房顫急性缺血性卒中患者早期再卒中及大出血的危險分層預 測研究
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導讀
缺血性卒中伴房顫患者在急性腦梗發生後的2周內再發卒中的風險較高。因此，房顫患者發生急性缺血性卒中後何時啟動抗凝治療一直是研究的熱點。今天為大家分享的是來自解放軍第306醫院蔡藝靈教授等翻譯、點評的《房顫急性缺血性卒中患者早期再卒中及大出血的危險分層預測研究（ALESSA評分研究）》，歡迎閱讀。
【Ref: Paciaroni M, et al.Stroke. 2017 Mar. doi:10.1161/STROKEAHA.116.015770.】
抗凝治療能夠降低房顫患者的卒中發生率，而急性缺血性卒中發生後何時啟動抗凝治療目前尚缺乏統一的標準。最近發表的多中心觀察性研究RAF證實急性缺血性卒中發生後啟動抗凝的最佳時間為4~14 d。然而，對於不同患者早期啟動抗凝治療的風險和獲益尚不清楚。危險因素分層能夠幫助臨床醫生根據不同的臨床情況做出更好的決策。本研究即採用多中心、前瞻性隊列研究的方式建立房顫患者急性缺血性卒中發生後90 d內再發卒中和大出血的危險預測評分系統，並進行驗證。
本研究將急性缺血性卒中發生後90 d內再發卒中和大出血作為終點事件。將各危險因素與終點事件的相關性進行χ2檢驗，然後對變數採用分裂式層次聚類的方法研究各變數之間的相關性，最後應用篩選出的可能的預測因素建立logistic回歸模型。這些變數包括：卒中的各種危險因素、是否進行溶栓及取栓治療、就診時美國國立衛生院卒中評分量表評分（NationalInstitutes of Health Stroke Scale score，NIHSS）、房顫CHA2DS2-VASc評分（吸煙史或年齡≥75歲評2分；年齡65～74歲、高血壓病史、糖尿病病史、心力衰竭、血管病和女性患者各評1分）以及腦梗死病灶的大小。將開始抗凝的時間分別按照連續變數和二分類變數代入該模型進行計算。採用推導隊列患者的資料計算與終點事件90 d內再發卒中和大出血相關的危險因素，並採用驗證隊列患者的數據進行驗證，兩組隊列的患者無重複。
推導隊列為2012年1月~2014年3月收住入院的854例急性缺血性卒中伴房顫患者。結果顯示，高齡和心房明顯增大是90 d再發卒中的危險預測因素（年齡因素每增加1歲的風險比為1.06，心房明顯增大的風險比為2.05）。小卒中病灶（≤1.5 cm）與大出血和早期再發卒中均呈負相關，相對危險度分別為0.39和0.55。作者將年齡≥80歲賦值為2分，70~79歲賦值為1分；卒中病灶>1.5cm賦值1分；嚴重的心房增大賦值1分（ALESSA評分）。應用logistic回歸計算早期再發卒中和大出血的受試者工作特徵曲線（receiver operating characteristicc u r v e ， R O C ） 下 面 積 分 別 為 0 . 6 9 7（P=0.0001）和0.585（P=0.10）。多元回歸分析中，ALESSA評分>2分與早期缺血事件相關（OR=2.5，P=0.001），而與出血事件不具備相關性（OR=1.1，P=0.9）。驗證隊列為2014年4月~2016年6月收住入院的994例患者。Logistic回歸計算缺血性卒中終點事件的ROC曲線下面積為0.646（P=0.009），出血性終點事件的ROC曲線下面積為0.407（P=0.14）。多元回歸分析中，ALESSA評分>2分與早期缺血事件無關（OR=2.07，P=0.07），也與出血事件無關（OR=0.7，P=0.4）。
此外，在推導隊列與驗證隊列的基線資料中，驗證隊列的CHA2DS2-VASc評分相對較低，且驗證隊列中88%的患者接受了新型口服抗凝葯治療，而並非傳統的維生素K拮抗劑；推導隊列中應用新型口服抗凝葯的患者比例僅為10%。在本研究中，推導隊列中缺血與出血終點事件的綜合發生率為11.5%，驗證隊列的終點事件為4.9%。
綜合以上結果，本研究認為對於急性缺血性卒中伴房顫患者，較高的ALESSA評分與早期再發缺血性卒中相關，而與大出血無關。
蔡藝靈：解放軍第306醫院
缺血性卒中伴房顫患者在急性腦梗發生後的2周內再發卒中的風險較高。因此，房顫患者發生急性缺血性卒中後何時啟動抗凝治療一直是研究的熱點。對於這一問題，目前雖然有一些觀察性研究，但尚缺乏對照研究。本研究即對這一問題進行了探討。在臨床工作中，醫生傾向於權衡患者早期卒中再發的風險與抗凝治療可能帶來的出血風險，然後做出臨床決策。本研究建立的ALESSA評分系統即能夠幫助臨床醫生簡單、快速地處理該問題。本研究發現， ALESSA評分0~2分的患者早期再發卒中及出血的風險均較低；ALESSA評分3~4分的患者早期再發卒中的風險顯著升高，而其出血風險較ALESSA評分0~2分的患者無明顯差異。因此，ALESSA評分3~4分的患者更能從早期抗凝中獲益。
一直以來CHA2DS2-VASc評分被看作是房顫患者急性腦梗死後短期再發卒中的一個重要預測指標，但本研究結果顯示，CHA2DS2-VASc評分不但是短期再發卒中的危險因素，同時也是早期癥狀性顱內出血的危險因素。因此，CHA2DS2-VASc評分不能用以判斷房顫患者腦梗死後早期抗凝是否能有更多獲益。
本研究也存在一些不足，例如驗證隊列較推導隊列的CHA2DS2-VASc評分更低，且驗證隊列中88%的患者口服新型抗凝葯，而推導隊列中應用新型口服抗凝葯的比例僅為10%，這是由於兩組隊列患者入組時間不同導致的。兩組中口服新型抗凝葯患者比例不同很可能是造成兩組終點事件不同的原因（推導隊列卒中及出血終點事件共10.8%，驗證隊列為4.9%）。在驗證隊列中，相對較低的終點事件發生率也降低了該研究的統計檢驗效能。另外，推導隊列中主要應用的抗凝葯為傳統的維生素K拮抗劑，而評價藥物是否起效及是否存在額外出血風險的重要評估指標為凝血國際標準化比值（international normalized ratio，INR），本研究中缺乏終點事件發生時的INR相關數據。
本研究同樣有一些優點，例如本研究樣本量相對較大且為前瞻性設計。在目前缺乏隨機對照研究的情況下，簡單實用的ALESSA評分能夠幫助臨床醫生更好地評估房顫患者急性缺血性卒中發生後短期再發卒中及出血的風險，並幫助其決定是否能進行早期抗凝治療。另外，本研究所建立的評分系統也可以作為後續研究的入組評估標準。
專家簡介
蔡藝靈 教授
主任醫師、教授、研究生導師、306醫院腦科醫院院長。任中國老年學學會心腦血管病專委會副主任委員，中國醫師協會神經介入專委會副主任委員，全軍神經內科專委會副主任委員，全軍航天員健康中心專委會委員，中國女醫師協會神經內科學專委會副主任委員，國家衛計委腦防委出血性卒中介入專委會、卒中中心管理指導委員會委員，中國老年保健醫學研究會腦血管病分會常委，中國抗衰老促進會神經系統疾病專業委員會常委，全軍神經內科專委會腦血管病介入學組副組長等多項學術任職。擔任多家學術期刊的編委和審稿專家。承擔和完成多項國家、軍隊的省部級課題，包括國家自然科學基金、後勤保障部、北京市科學技術委員會等重大、重點、面上項目。獲軍隊科技進步一等獎、軍隊醫療成果三等獎。擅長神經疾病的血管內介入診斷治療，帶領306醫院腦科醫院建設了卒中綠色通道，被授予國家衛計委高級卒中中心、中國卒中學會綜合卒中中心。此外還擅長神經重症、癲癇、神經系統感染性疾病、神經變性病、肌病、免疫脫髓鞘疾病、周圍神經病，以及神經系統疑難雜症的診治。
（解放軍第306醫院張照龍編譯，蔡藝靈校譯、點評，神經介入資訊主編、上海長海醫院腦卒中中心兼神經介入中心主任劉建民教授終審）
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