劉完素的火熱論，90%的中醫都用不好！
導讀：劉完素是河間派的開山祖師，他的火熱論主要是什麼內容?這裡從兩方面談。一是火熱為病的廣泛性，劉完素認為許多病都脫離不了火熱，是廣泛地存在的。
二是他認為六氣皆能化火，這更是火熱論的中心思想。正因為六氣都能化火，所以發病才有廣泛性。雖然是從這兩方面來總結劉完素的火熱論，並不等於這兩個問題是割裂的，這是有密切聯繫的兩個問題。
一、火熱為病的範疇
《
素問·至真要大論
》中講病機十九條，屬火熱的就有9條，包括17個病症。劉完素在《素問玄機原病式》中把「火熱」大大地擴展了，有50多個病症。劉完素還把五運六氣的理論引用到對火熱的研究中（劉完素所言的五運六氣，和劉溫舒著的《素問入式運氣論奧》不二樣），他把諸風掉眩，皆屬於肝，歸為木；諸痛癢瘡，皆屬於心，一歸為火。
諸濕腫滿，皆屬於脾，歸為土；諸氣臉郁，皆屬於肺，歸為金；諸寒收引，皆屬於腎，歸為水。把屬於肝、屬於心、屬於脾、屬是用五運六氣來為病機分類，並沒有像運氣學說那樣通過甲子來計算，只是分類而已。
從劉完素的代表著作中可以看出，他認為火熱存在於廣泛的病症中。這一認識是受到《黃帝內經》的啟發，當然更重要的還是他從臨床實踐中體驗出來的。他在臨床上遇到不少由火熱造成的病症，大量的臨床實踐，逐漸對火熱有了理性的認識。
《素問·至真要大論》的病機十九條中，氣喘、氣鬱僅屬於肺，腫滿、嘔吐，屬於脾。劉完素則認為這些都是由「火」引起的，他說：「熱則息數氣粗而為喘，熱火為陽，主乎急數也。胃月晶熱甚則為嘔，火氣炎上之象也。」
這是劉完素在《素問》病機理論的基礎上，把氣喘、嘔吐的病機進一步地具體化了。他認為喘是肺之火熱，火熱為陽邪，陽則向上急數，所以呼吸增快；嘔吐是胃氣上炎，火氣上沖的結果。講義中舉了兩個例子，這些體會都是從實踐當中得出來的。
不過話要說回來，不是所有喘、吐都屬於火熱。肺有火熱，可以造成喘，但不能說凡是喘都由火熱而來；胃上有火熱，可以造成嘔吐，但不能說凡是嘔吐都由火熱而生。
比如說
《金匱要略》
大黃甘草湯證，那是胃上的火熱，大黃甘草湯主治食人即吐症，凡是食人即吐的，熱證居多，所以要瀉胃的火熱。但是臨床上還有朝食暮吐、暮食朝吐的，這種嘔吐十有八九不是熱的問題，飲食人到胃十多個小時，吐出來還是好好的，這是脾腎陽虛的嘔吐。即使是食人即吐，也不是百分之百的因於火熱，如現在診斷為神經性的嘔吐，其表現是喝點水也吐，多見於身體虛弱的患者，這也不是熱的問題。
所以劉完素這種說法，只能是限於從火熱的範疇來分析疾病，這一點很重要，如果將其擴大到其他病因的範疇來討論，完素的火熱學說就沒有什麼價值了，也沒有討論的意義了。
要理解他所說的火熱病的廣泛性，是限於火熱為因的病症範疇來發揮的，這點要明確。當然對疾病的研究來說，也可以從其他任何角度來總結一些病症的規律，以及治療的經驗，這樣就有現實意義了。
二、六氣皆能化火說
六氣皆能化火，這是河間學說的中心思想。首先是風氣化火，風氣化火是由於陽邪的亢盛，熱盛生風嘛，亢盛則流動性大了，就成風的現象，所以風化的火，主要是由於陽邪的亢盛，也從外感、內傷兩方面來分析。
從外感來講，如吳塘的桑菊飲（杏仁、連翹、薄荷、桑葉、菊花、桔梗、甘草、葦根），這是治太陰（肺）的風溫、風熱，臨床表現為有輕微的發熱、咳嗽、口渴等，這是風生的熱，風化的火，因此以祛風、平肝為主，風息、肝平，體溫就下來了，口乾、咳嗽就沒有了，這是外感的風熱。
從內傷來講，如錢乙的瀉青丸（當歸、川芍、龍膽草、桅子、大黃、羌活、柴胡），主治肝膽的實熱，臨床表現為陣發驚惕，不能控制自己，脾氣大，甚至兩眼紅腫（嚴重的結膜炎患者可以出現這些表現），在兒童甚至還會抽搐，眼睛上視，這是風生的火，是肝風動了，煽動火熱，所以要用瀉青丸。
瀉青，即瀉肝，用龍膽草瀉肝。驚惕、抽搐、眼睛上視等，都是風的表現，這個方子是用柴胡、羌活散其外，當歸、川芎疏其里。
我在用這個方的時候，當歸、川芎是不用的，用牡丹皮、丹參，因為瀉青丸是瀉肝的火熱，息肝的風動，儘管當歸、川芎是入肝的葯，人血分的葯，但我認為這二味藥性辛溫，畢竟是肝有火熱，辛熱葯、辛竄葯，不利於止抽搐，當歸還可以考慮，川芎在這裡確實不好用，所以我用丹參、牡丹皮，這二味葯也是人血分，這個時候應該是清血涼血，不好用辛溫、辛竄的葯再助風火。
這個方子關鍵的一味葯是「龍膽草」，錢乙之所以敢用當歸、川芎，就在於龍膽草的大苦、大寒，有瀉火、降火之功，龍膽草被稱為有直折火邪之用（但是陰不足的人也不能重用，大苦大寒的葯有燥性，有傷津的一面）。其他桅子、大黃引火從大便、小便而瀉出，所以滌風瀉火。
所以劉完素說風能化火，不是抽象空洞的理論，是有實際意義的。不管從內傷來講，還是從外感來講，都是臨床上經常可以見到的。臨床上有一句很形象話：風乘火勢，火借風威。風越大，火越燃，對這種火就要先息風，風不息，火就不能滅。
息風，對內傷來說，首先要柔肝，如果不去養血柔肝，這個風沒法息。還有一句話叫「樹欲靜而風不息」，樹要想靜，首先風要停，柔肝是息風的重要途徑。柔肝常用的葯有：芍藥、丹參、牡丹皮、當歸、地黃等。
對外風來說，常用的葯桑葉、菊花等，特別是霜桑葉。風與火的關係，不管是從外感、內傷來講確實是很密切的，劉完素對此的體會是比較深刻的。
濕氣化火的基本原理是由水氣鬱滯而成，在病機里屬於郁滯證。水濕之氣要以通暢為主，水濕之氣能夠流通無阻，這是生理之常。如果水濕之氣不流通了，郁滯而不得發散，營氣、衛氣都要受到濕氣的阻滯，營衛阻滯而化生火熱。解決這種火熱的問題，就要解郁導滯。
濕化的火，主要解決濕郁、濕滯的問題。試舉一例，朱震亨有個方子名「二妙散」，只有蒼朮、黃柏二味葯，治下肢紅腫熱痛，凡是有熱象的都可以用，包括現在醫學診斷的下肢風濕熱證。
蒼朮味苦而氣辛，其特點是能散濕、燥濕，針對水濕郁滯的病機，是主葯，是君葯。黃柏的功用是熄火，黃柏與蒼朮相比不是第一位的。這種濕熱證臨床上也是不少見的，有濕有熱，這種病治濕是主要的，主要矛盾在濕的方面，不在火的方面。大家可以看看薛雪的著作，他是專治濕熱的大家。
燥邪可以化火，燥邪最易傷津、傷氣，氣枯津涸，火熱就產生了。氣津不足，不能潤養皮膚，皮膚粗糙，治療燥熱的方法，總不外乎一個「潤」字。
《溫病條辨》
有個桑杏湯，由桑葉、杏仁、沙參、貝一母、香豉、桅子皮、梨皮組成，治秋天外感的燥氣、燥熱。秋燥易傷太陰氣分，所以桑杏湯的主要特點就是潤燥，可以說除桅子是瀉火、清熱的之外，沒有一味葯不帶潤的。
燥熱該如何用呀，燥熱用錢乙的瀉青丸不行，用朱震亨的二妙散更不行，只能考慮用桑杏湯這種方法。《溫病條辨》中有好幾個治燥熱的方子都不錯，如沙參麥冬湯也是治燥熱的，還有喻昌的清燥救肺湯也是潤燥的。
方歌云：「清燥救肺參草把，石膏膠杏麥芝麻，經霜收下干桑葉，解郁滋干效可誇。」由燥化的火總是傷津傷氣，人體營衛之氣失去津液的潤養，燥火就產生了，治療方法是滋潤津液，要在潤的基礎上去瀉火熱。
寒可以化火，寒與火好像是絕對對立的，從臨床來看多見於閉證，可見於表證也可見於里證。
寒邪的特點是收引、收斂，如果寒邪收斂在表，就會因表閉而發熱、無汗，這是寒化的火，那就是麻黃湯證，要散寒解表，用杏仁、桂枝、麻黃、問題。儘管有發熱，但是由於寒閉，所以就要用辛溫散寒的辦法，炙甘草解決問題。
這就是寒邪閉於表化的火。寒邪閉於里也可以化火，《傷寒論》259條云：「傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也。以為不可下，當於寒濕中求之。」
這裡看到的黃疽，是寒濕化熱的表現，當於寒濕中求之，要溫化寒濕，同時寒濕已化火也要清熱，要用茵陳、五荃類，用五菩去散寒濕，用茵陳去清熱。需注意的是，這不是濕熱證，不是陽明熱證，不可下，當於寒濕中求之。
劉完素六氣化火說，在臨床上有深刻的意義，強調不要只看到「化熱」這一表面的現象，而不去深究化熱的病因，這裡有辯證法思想。表面都有熱象，但要查出火熱的不同成因，是風化火？是寒化火？是濕化火？還是燥化火？
要透過現象看本質，中醫強調辨證，就是辨這本質的東西，這樣才能正確立法。有人責備劉完素一不辨證，實際這正是很精細的辨證，所以說六氣化火是火熱論的核心內容。
劉完素的火熱論給我們以啟示，中醫臨床強調辨證，就是要通過臨床的表現來分析內在的病機，這個病變的本質所在，這就是我們說的「證」，通過複雜的癥狀體征（候）分辨出來其屬於某性質的「證」，這就是中醫的辨證。
三、火熱病的治法
劉完素的火熱治法，可以說是完全根據《素問·熱病》來的，這一點與張仲景發揮《黃帝內經》的熱論有別。劉完素在臨床上完全用了《素問二熱病》的思想，他主要分辨熱證是在表，還是在里，從表裡兩方面來討論治法。
火熱在表，劉完素主張用辛、涼、甘、寒的葯來解表，明確提出不能用桂枝、麻黃類，熱證當然不適合用桂枝湯、麻黃湯等辛溫劑，這和仲景用桂枝、麻黃針對風寒證是不同性質的病症。
劉完素強調：「陽熱郁遏於表，雖亦見惡寒戰慄諸症，實為陽熱郁極而產生的假象，不能辛熱解表以助其熱，而應以石膏、滑石、甘草、蔥、豉等以開發其鬱結，必須從脈證上細心分辨。」
患者發冷、寒戰，是發熱的前奏，這樣的惡寒是不能用桂枝、麻黃的，只能用石膏、滑石、甘草、蔥、豉等以開發其鬱結。
（劉完素提到的甘草、滑石是甘寒葯，滑石六錢，甘草一錢，稱為「六一散」，這是從分量上來命名，這個方子又叫「天水散」，這個水是天一化生之水，六一散就是天一生水，地六承之，這是從處方的立意來命名的。）
劉完素認為單純的表熱證要用蔥豉湯、天水散等來治療，蔥豉湯辛涼，天水散甘寒，而禁用辛溫。
熱邪不在表而入於里，里熱鬱結即成里熱證。劉完素清里熱的方子主要有兩個：一個是三一承氣湯，另一個是黃連解毒湯。三一承氣一湯是把大承氣、小承氣、調味承氣等三介承氣湯合成為一個方子，實際就是大承氣湯加炙甘草，如果表熱沒有了，而里熱鬱結，就用三一承氣來瀉里熱，瀉鬱結。
如果里熱很深，成為熱毒之勢，要用黃連解毒湯來清熱，就是三黃加桅子，即黃連、黃答、黃柏、黃桅子，也可以說是四黃。如果里熱已清，餘熱不退，也可以用小劑量的黃連解毒湯來清餘熱。
如果既有表熱又有里熱，表裡俱熱證，劉完素用表裡雙解法，常用的處方有防風通聖散（防風通聖大黃硝，荊芥麻黃桅芍翹，甘桔芍歸膏滑石，薄荷答術力偏饒）、雙解散、天水一涼隔半散（一劑天水散半劑涼隔散）、天水涼隔各半湯（天水散涼隔散各一半）。
雙解散、防風通聖散都是劉完素很著名的方子。北京中醫醫院皮膚科的趙炳南大夫，常用防風通聖散，解決不少表裡熱的問題，皮膚表面大小不同的瘡疥，很多都是內熱造成的，所以趙老習慣用防風通聖散，他得到了河間學術的這個精神。
河間學術從臨床來看並不複雜，熱邪在表就用蔥豉湯、天水散等，熱邪在里就用三一承氣湯、黃連解毒湯等，表裡俱熱用防風通聖散、雙解散、天水散、涼隔散等，主要就是用這麼幾個方子進行表裡分治，關鍵是要學習劉完素六氣化火的學術思想，這對臨床是大有幫助的。
四、劉完素的主要著作
劉完素的門人就不談了，他們的師承關係講義上都有，這裡簡單介紹一下劉完素的幾部著作。
《素問玄機原病式》
這是劉完素火熱論最主要的著作，六氣化火說都在這裡面的；《宣明論方》
記載了劉完素治雜病的經驗，是引用《素問》中50多種雜病來歸納的。《素問病機氣宜保命集》
記載的也是劉完素治雜病的經驗，其中三分之一內容是治火熱病的；《傷寒標本心法類萃》、《三消論》、《傷寒直格》
這三部書基本都是以火熱論為主題的，尤其是《三消論》值得看一看，這本書介紹了消渴病的治療，上焦熱、中焦熱、下焦熱等的治法。《傷寒直格》是講表裡熱證的分治，馬宗素的《傷寒醫鑒》、餾洪的《傷寒心要》這兩部書與《傷寒直格》出入不大，基本上就是《傷寒直格》的內容。
總之，劉完素的書主要就是看這三部：
《素問玄機原病式》、《宣明論方》、《三消論》
，基本就抓住劉完素火熱論的主要學術思想了。
來源：周仲英臨床經驗輯要
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