MTC 淋巴結清掃可降低再次手術風險
引言
甲狀腺書院特推出「月旦評」欄目，每月 1 期，盤點前一個月甲狀腺領域重要期刊、文獻和最新進展，摘取其精華，捋清重點，為臨床甲狀腺醫生科研與臨床工作提供參考。
利用 PUBMED 和 CNKI 資料庫，進行時間限定（2018 年 1 月 1 日-1 月 31 日），檢索甲狀腺相關文章。經統計，1 月共發表甲狀腺相關文章 356 篇（英文 251 篇，中文 105 篇），其中甲狀腺腫瘤和甲狀腺結節的文章佔據半壁江山。
上一期，我們邀請了北京協和醫院核醫學科林岩松教授，為我們進行了點評，其中單次高強度聚焦超聲消融治療持續性或複發性 Graves 病引人關注（點此查看第一期文章）。本期，我們遴選了 1 月發表的甲狀腺相關文章 11 篇（按影響因子由高到低進行排序），邀請到復旦大學附屬華山醫院王卓穎教授和上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院王曙教授為我們共同進行點評。
NO.1
Risk Factors Associated With Reoperation and Disease-Specific Mortality in Patients With Medullary Thyroid Carcinoma
甲狀腺髓樣癌患者再手術與疾病相關死亡的危險因素
文章來源：Jama surgery
影響因子：7.956
迄今為止，針對甲狀腺髓樣癌（MTC）患者的初始頸淋巴結清掃與複發的關係尚無人群層面的評估。本文對 1999 年 1 月 1 日至 2012 年 12 月 31 日在加利福尼亞腫瘤登記處和全州衛生計劃與發展辦公室登記的 953 名 MTC 患者進行回顧性研究。其中 609 名患者進行甲狀腺手術並且術後至少隨訪 2 年。結果發現再次手術與死亡率增加無關。淋巴結轉移增加了再次手術的風險，而在初次手術時進行中央和側頸淋巴結清掃是保護性的。淋巴結清掃可減少 MTC 患者再次手術的風險。在適當選擇的患者中，再次手術是實現長期無病生存的可行策略，中央頸部淋巴結清掃仍未被充分利用。
專家點評
「
意義：甲狀腺髓樣癌雖然僅占甲狀腺癌的 2%，然而與分化型甲狀腺癌不同，其預後差複發率高。這項多中心回顧性研究首次基於再次手術的甲狀腺髓樣癌人群，旨在分析年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移等因素對複發的甲狀腺髓樣癌再次手術的影響。在這項研究中 16.3% 患者再次手術，通過多因素分析發現淋巴結轉移率的增高促使再次手術的風險增大，研究提出對髓樣癌初始即進行中央區淋巴結及側頸區淋巴結的清掃可能會降低再次手術的風險，為初診髓樣癌的患者在診治過程中提供更為個性化的治療方案。
局限性：這項研究是通過國際疾病腫瘤編碼進行篩選的，由於中央區淋巴結清掃的編碼和選擇性淋巴結清掃編碼一樣，因此這項研究在中央區淋巴結清掃對髓樣癌再次手術影響的分析不夠準確。此外，本研究未分析甲狀腺髓樣癌的生化指標變化（CEA，降鈣素）與複發的關係。
點評專家：王卓穎
」
NO.2
Association between subclinical thyroid dysfunction and change in bone mineral density in prospective cohorts
亞臨床甲狀腺功能障礙與骨密度的前瞻性隊列研究
文章來源：Journal of Internal Medicine
影響因子：7.598
亞臨床甲狀腺功能亢進與髖關節及其他骨折風險增加相關，但其具體機制尚不清楚。本文旨在探究亞臨床功能亢進及低下與骨丟失的關係。通過在 MEDLINE / EMBASE（1946-2016）進行系統文獻檢索，來自 6 個前瞻性隊列研究的 5458 人中，451 人有亞臨床甲減，284 人有亞臨床甲亢。在 36569 人的隨訪中，亞臨床甲亢患者的股骨頸骨量丟失較甲功正常者多，而亞臨床甲減患者未見任何部位的骨量丟失增加。由此可以得出結論：成年人中亞臨床甲亢患者股骨頸骨量流失增加，可能導致骨折風險增加。
專家點評
「
意義：本研究是一項針對亞臨床甲狀腺功能與髖關節及骨折風險的 Meta 分析，因為納入研究均是前瞻性的人群研究，能夠為臨床提供級別較高的循證醫學證據。提示臨床上需關注在亞臨床甲狀腺功能亢進患者中骨質疏鬆的發生，及早干預。
局限性：二次研究文獻，同時人群主要集中在高加索人群。
點評專家：王曙
」
NO.3
Subclinical Hypothyroidism and Low-Normal Thyroid Function Are Associated With Nonalcoholic Steatohepatitis and Fibrosis
亞臨床甲狀腺功能減退症和甲狀腺功能正常低限與非酒精性脂肪肝和纖維化有關
文章來源：Clinical gastroenterology and hepatology
影響因子：7.398
TSH 水平的波動可能對健康有不利影響。本文評估了甲狀腺功能正常範圍內血漿 TSH 水平對非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的組織影響的嚴重程度。本文是橫斷面研究，納入從 2013 年 1 月到 2017 年 1 月參加 Boramae NAFLD 研究的 425 例活檢證實為 NAFLD 的受試者。結果發現，甲低的受試者肝脂肪樣變更廣泛，纖維化更嚴重。隨著 TSH 血漿濃度增加，脂肪肝和肝纖維化風險增加。亞臨床甲狀腺功能減退症和甲狀腺功能正常但 TSH 輕度升高是脂肪肝和晚期纖維化的獨立預測因子。
專家點評
「
意義：確切的說，該研究在證實為 NAFLD 的人群中，探討了甲狀腺激素水平正常時 TSH 水平與 NAFL 人群中非脂肪性肝炎（NASH）和肝纖維化的關係。根據 TSH 水平分成亞臨床甲狀腺功能減退組（TSH>4.5），高 TSH（2.5~4.5）甲功正常以及低 TSH（TSH
局限性：該研究是一橫斷面研究，無法證實因果關係。TSH 與血脂、代謝、NAFLD 關係近幾年受到關注，但是結果並不一致，且大多數是相關性分析，證據並不充分。同時對於亞臨床甲狀腺功能減退的診斷及干預尤其是對於老年人（>65 歲）是否積極干預是仍然存在爭議較大的地方。因而雖然通過相關較嚴格的人群篩選得到的這一結果，但是對於 NAFLD 人群採取比較積極的干預 TSH 水平是否獲益有待於前瞻性研究去驗證。
點評專家：王曙
」
NO.4
Analytical Performance of the ThyroSeq v3 Genomic Classifier for Cancer Diagnosis in Thyroid Nodules
ThyroSeq v3 基因組分類在甲狀腺結節中診斷癌症
文章來源：Cancer
影響因子：5.997
細針抽吸（FNA）細胞學檢查的分子檢測技術已應用於甲狀腺結節的臨床檢測，但仍有一定局限性。本文評估了新的 ThyroSeq v3 測試的靈敏度及準確性。ThyroSeq v3 是一種基於 DNA 和 RNA 的新一代測序方法，可分析 112 個基因，包括點突變，插入/缺失，基因融合，拷貝數改變和異常基因表達等多種基因改變。本文發現 ThyroSeq v3 能分析 5 種不同類別的分子改變，在檢測常見甲狀腺癌及甲狀旁腺疾病中具有高準確度，可應用於臨床。
專家點評
「
意義：這項隨機、雙盲、多中心國際研究基於前沿基因組科學，ThyroSeq V3 的應用可以使超過 60% 的甲狀腺結節細胞學中等風險水平患者避免手術，並為有甲狀腺結節癌變的患者提供更有效、個性化的隨訪管理。該研究指出，ThyroSeq V3 性能穩定，為臨床區分不同病理類型和良性甲狀腺結節提供一個有效工具。
局限性：該研究所用組織樣本來自於美國匹茲堡大學，鑒於歐美人與亞洲人基因表達差異， ThyroSeq V3 是否適用於亞洲人群仍待研究。另外根據 ATA 指南中 Bethesda 報告系統中指出意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變只佔 5%~15%，但是價格高昂，使用範圍較窄，其臨床推廣適用具有一定局限性。
點評專家：王卓穎
」
NO.5
Racial/Ethnic Differences in Thyroid Cancer Incidence in the United States, 2007-2014
美國甲狀腺癌發病率的種族差異，2007—2014 年
文章來源：Cancer
影響因子：5.997
超聲引導下細針穿刺（FNA）和計算機斷層掃描（CT）等可能會導致對甲狀腺無痛性腫塊的過度診斷，從而使甲狀腺癌發病率升高及不同種族發病率不同。乳頭狀瘤和
專家點評
「
意義：目前世界範圍內甲狀腺癌發病率激增，預計美國在 2030 年甲狀腺癌發病率將上升至第 4 位。該研究旨在探索不同種族年齡矯正發病率及種族與腫瘤大小、組織學類型之間的關係。通過 SEER 資料庫首次分了 2007—2014 年不同種族美國人甲狀腺癌發病情況，統計發現白種人微小癌（
點評專家：王卓穎
」
NO.6
Noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP): Implications for the risk of malignancy (ROM) in the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC)
非侵入性濾泡狀甲狀腺腫瘤具有乳頭狀核的特徵：Bethesda 系統報告甲狀腺細胞病理學惡性風險的意義
文章來源：Cancer
影響因子：5.997
通常情況下，具有乳頭狀細胞核特徵的非侵襲性濾泡型甲狀腺腫瘤（NIFTP）會影響惡性腫瘤在 TBSRTC 中的分類。本研究聯合多個研究機構，系統性調查 TBSRTC 每一級分類中 NIFTP 惡性腫瘤的影響因素。在三年期間，總結分析三家學術中心醫院細胞學和組織學診斷數據（其中包括 15,973 例甲狀腺 FNAC 樣本和 5090 例外科手術樣本）。結果發現，機構對 NIFTP 病理學的診斷和細胞學基線數據會影響 FNAC 診斷的惡性腫瘤風險評估，特別是在不確定 TBSRTC 分類的情況下。
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