全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建方式的爭議與共識
全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後
消化道重建方式的爭議與共識
徐澤寬，王林俊，徐 皓
中國實用外科雜誌,2018,38(2):167-171
摘要
全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建分為全腹腔鏡近端胃切除術後消化道重建及全腹腔鏡全胃切除術後消化道重建。這兩類重建方式又分成不同的術式，其中部分重建方式的功效仍存爭議。全胃切除術目前仍是食管胃結合部腫瘤的主要手術方式；近端胃切除術應用較少，但其術後抗反流重建方式的出現有望擴大近端胃切除術的適應證。管形吻合能夠獲得較高的切緣，適用於各種類型的食管胃結合部腫瘤；直線形吻合的全過程均可在腹腔鏡下完成，主要適用於Siewert Ⅲ型食管胃結合部腫瘤。對於全腹腔鏡全胃切除術後消化道重建，如何保證食管空腸吻合口的安全，降低吻合口相關併發症發生率是爭議的焦點。對於全腹腔鏡近端胃切除術後消化道重建，各種重建方式是否具有抗反流功效仍然需要高級別研究證據來證實。在臨床實踐中，術者須在遵守消化道重建一般原則的基礎上，結合病人自身情況，以病人為中心，選擇合適的消化道重建方式。
食管胃結合部是指食管和胃交界處的解剖學區域。東西方對這一區域的定義存在爭議。日本胃癌學會認為其應為食管胃交界上下2 cm的區域［1］，而西方國家認為其應為食管胃交界上下5 cm的區域。腫瘤中心位於食管胃結合部的腫瘤稱為食管胃結合部腫瘤，其中以食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEJ）為主。近年來，全球食管胃結合部腫瘤的發病率呈現上升趨勢。美國國家癌症研究所（surveillance，epidemiology and end results，SEER）項目數據顯示：近35年來AEJ發病率增長近2.5倍，約2/10萬［2］。日本國立癌症中心醫院數據顯示，從20世紀60年代至21世紀初，AEJ發病率上升7.3%［3］。在我國，四川大學華西醫院的統計結果顯示，20年來AEJ發病率從22.3%增加至35.7%［4］。
食管胃結合部腫瘤的分型方法很多，目前應用最為廣泛的是1987 年德國學者Joerg Ruediger Siewert提出的Siewert分型。該分型方法分為Siewert Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。目前，以手術治療為主的綜合治療是治療食管胃結合部腫瘤的總體策略。日本胃癌指南第4版建議：早期AEJ（cT1N0），如可保留一半以上的胃，可行近端胃切除術；進展期AEJ，建議行全胃切除術［1］。
近年來，隨著早期食管胃結合部腫瘤發病率升高，腹腔鏡技術在食管胃結合部腫瘤中的應用越來越多。消化道重建是腹腔鏡胃癌根治術中的難點，關係到病人術後的生活質量。全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建根據胃切除範圍分為全腹腔鏡近端胃切除術後消化道重建及全腹腔鏡全胃切除術後消化道重建。這兩類重建方式又分為不同術式。其中部分消化道重建方式的功效仍然存在爭議；隨著研究的深入，食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建方式也達成了部分共識。本文將就全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建方式的爭議與共識進行歸納總結，以供廣大同道參考。
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食管胃結合部腫瘤的胃切除範圍
食管胃結合部腫瘤的胃切除範圍一直以來是學術界爭議的熱點問題之一。就Siewert分型來說，SiewertⅠ和Ⅲ型爭議較少。SiewertⅠ型AEJ 應行食管次全切除術加近端胃切除術，而SiewertⅢ型AEJ建議參照《日本胃癌指南》的規定行全胃切除術。但Siewert Ⅱ型究竟是行近端胃切除術還是全胃切除術，以及食管的切除範圍，至今仍無定論［5］。
影響Siewert Ⅱ型食管胃結合部腫瘤是行近端胃切除術還是全胃切除術的主要因素有：（1）大彎側和幽門上、下區域淋巴結轉移情況。（2）兩種胃切除方式對病人術後生活質量的影響。黃昌明等［6］研究認為，全胃切除術治療食管胃結合部腫瘤的遠期療效好於近端胃切除術，但是全胃切除術後病人失去了胃對食物的瀦留和攪拌及消化作用，從而導致發生體重下降及貧血等併發症。Mine等［7］研究發現，腫瘤遠端至齒狀線距離≤30 mm時，大彎側和幽門上、下區域淋巴結轉移率50 mm，淋巴結轉移率則達到20.0%。因此，建議胃切除範圍可以根據腫瘤遠端至齒狀線的距離來決定，腫瘤遠端至齒狀線距離≤30 mm 可行近端胃切除術，>50 mm 則建議行全胃切除術。Haverkamp等［8］分析了10 項食管胃結合部腫瘤的臨床研究，結果顯示遠端食管聯合近端胃切除和全胃切除治療食管胃結合部腫瘤的腫瘤學評價相似，但全胃切除的病人術後長期生活質量更高。Karanicolas等［9］研究表明，近端胃腫瘤行近端胃切除的病人術後生活質量遠不如全胃切除的病人，認為對於大多數近端胃腫瘤病人，近端胃切除術並不是最佳的手術方式。筆者認為，近端胃切除術未能成為SiewertⅡ型食管胃結合部腫瘤的主要手術方式不是腫瘤學根治的原因，而是因為其術後嚴重的反流、噁心等癥狀嚴重影響病人術後生活質量。
在我國，食管胃結合部腫瘤以SiewertⅡ型和Ⅲ型為主［4］。因此，全胃切除術目前仍然是食管胃結合部腫瘤的主要手術方式。近端胃切除術適用於早期食管胃結合部腫瘤，且目前應用相對較少，尤其是全腹腔鏡近端胃切除術僅在國內少數幾家中心開展。筆者認為，能否通過改進消化道重建的方式預防近端胃切除術後反流性食管炎的發生，是影響近端胃切除術能否成為早期食管胃結合部腫瘤主要手術方式的重要因素。如何降低腹腔鏡近端胃切除術後反流性食管炎的發生率將成為未來研究的熱點。
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全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後行消化道重建選擇管形吻合和直線形吻合的利弊
全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建根據應用吻合器械的不同分為管形吻合和直線形吻合。兩種吻合方式究竟孰優孰劣，長期以來學者們眾說紛紜。所劍等［10］認為：直線形吻合具有無須荷包縫合、吻合口直徑較大、不受食管和小腸直徑限制等優點。直線形吻合的缺點主要是需要保留較長的食管下端，切緣受到限制，故不適用於食管切除線較高的病人。李國新等［11］認為：應用管形吻合器行腔內食管空腸端側吻合更容易掌握；全腹腔鏡直線形吻合在技術層面上是可行的，效果和管形吻合相當。直線形吻合器具有體形優勢，能通過常規12 mm trocar 進出腹腔，避免增加額外的輔助切口；同時由於直線形吻合器釘倉的長度具有可調整性，與圓形吻合相比，吻合口大小通常不受食管直徑的限制，能保證充分的吻合口寬度。其弊端在於：（1）當吻合平面高於食管裂孔時，操作在狹窄的胸腔內進行，視野容易受到限制。（2）空腸臂的牽拉及摺疊，可能會增加吻合口的張力。（3）吻合平面較高時，會增加關閉共同開口的難度。楊宏等［12］認為：全腹腔鏡下直線形吻合避免了管形吻合時放置砧座的複雜程序，可明顯縮短吻合時間；且直線形吻合不受食管或空腸管徑的限制，可獲得更大的吻合口直徑，從而降低術後吻合口狹窄的發生率。從微創的角度看，直線形吻合不需輔助小切口，完全在腹腔鏡直視下完成全部操作。因此，直線形吻合在某種程度上更加微創，更適宜應用於全腹腔鏡手術。管形吻合的不足之處在於，吻合器主體無法通過trocar進入腹腔，須關閉氣腹，行輔助小切口才能置入，從而降低了手術的流暢性和觀賞性，這也是目前外科醫生更願意選擇直線形吻合的重要原因。孫益紅等［13］認為，腹腔鏡內食管空腸吻合採用管形吻合的原因有二：（1）基於大量開放全胃切除術後食管空腸端側吻合的成功經驗。（2）腹腔鏡線形切割閉合器開發較晚，在其推廣應用之前，採用圓形吻合器吻合實際上也是機械吻合的惟一選擇。管形吻合保證了最小的吻合口張力，適用於位置較高的食管空腸吻合。近年來，隨著腹腔鏡線形切割縫合器的推廣使用，直線形吻合的應用日益增多，其優勢也逐漸顯現。與管形吻合相比，直線形吻合不僅易於在狹小空間內進行，而且對手術視野影響較小，尤其適用於高體重指數（BMI）、術中顯露困難的病人。
筆者根據近年來應用腹腔鏡管形吻合和直線形吻合的經驗體會認為：管形吻合能夠獲得較高的切緣，適應證較廣，能夠適用於各種分型的食管胃結合部腫瘤。直線形吻合的全過程均可在腹腔鏡下完成，是真正意義上的全腹腔鏡下吻合；主要適用於Siewert Ⅲ型食管胃結合部腫瘤，部分技術成熟的中心也在嘗試應用於Siewert Ⅱ型食管胃結合部腫瘤［14］。需要注意的是，直線形吻合的吻合口大部分位於膈肌以上，一旦發生吻合口漏，易造成嚴重的胸腔或縱隔感染。
綜上所述，作為全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除後消化道重建的兩種主要技術，管形吻合和直線形吻合各有其特點。外科醫生宜同時掌握這兩種技術，充分了解兩種吻合方法的特點和利弊，揚長避短，結合病人的情況，選擇最合理、最熟悉的重建方法，確保手術的療效和安全。
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全腹腔鏡近端胃切除術後的消化道重建方式
全腹腔鏡近端胃切除術後的消化道重建方式分為傳統的食管殘胃吻合和由此演化出來的抗反流手術。多項研究表明，近端胃切除術後食管殘胃吻合反流性食管炎的發生率高達21.8%～32.4%［15-18］。反流性食管炎嚴重影響病人的術後生活質量，也成為臨床上近端胃切除術後選擇消化道重建方式的主要參考指標之一。
全腹腔鏡近端胃切除術後消化道重建的抗反流術式有雙通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、雙肌瓣吻合（double flap anastomosis，DFA）和Side overlap吻合。目前近端胃切除術後消化道重建的爭議主要集中在這些重建方式是否具有抗反流的功效。
3.1 雙通道吻合 1988年，日本學者Aikou等［19］率先報道應用雙通道吻合作為近端胃切除術後的消化道重建方式。該術式在離斷近端胃後，先行食管空腸Roux-en-Y吻合，然後將殘胃的斷端與食管空腸吻合口以遠10 cm左右的空腸行端側吻合。施行該術式後，食物通過食管空腸吻合口後可分別從殘胃及空腸兩條通路進入遠端空腸，故稱為雙通道吻合。該術式在殘胃和食管之間間置10 cm左右的空腸，理論上可減少反流性食管炎的發生［20］。缺點是吻合口較多，操作複雜。Ahn等［21］回顧性分析43例行腹腔鏡近端胃切除術後行雙通道吻合的病人，發現術後Visick分級Ⅱ級的反流癥狀佔4.6%。 Jung等［22］對比分析了92例腹腔鏡近端胃切除術後行雙通道吻合的病人和156例行腹腔鏡下胃切除術的病人，發現近端胃切除術後行雙通道吻合的病人術後發生Visick分級Ⅱ級的反流癥狀1例（1/92），行全胃切除術病人術後發生Visick分級Ⅱ級的反流癥狀3例（3/156），而近端胃切除術後行雙通道吻合的病人術後營養狀況優於行全胃切除術者。筆者團隊研究發現近端胃切除術後行雙通道吻合後反流狀況明顯優於近端胃切除術後行單純食管胃吻合者，而近端胃切除術後行雙通道吻合後血紅蛋白、總蛋白及白蛋白等營養指標優於行全胃切除術的病人。
3.2 雙肌瓣吻合 2016年，Muraoka等［23］首先報道應用雙肌瓣吻合完成腹腔鏡近端胃切除術後食管胃吻合。該術式在離斷近端胃後，於切緣下方3～4 cm切開殘胃的前壁漿肌層，形成兩片大小約2.5 cm×3.5 cm的肌瓣，然後在此「窗口」的下緣切開黏膜層，將食管切緣與黏膜行吻合，最後將兩片肌瓣覆蓋在食管下段及吻合口上層。此法增加了食管下端的壓力，有利於減少反流性食管炎的發生。筆者率先在國內應用此術式，認為該術式預防術後反流性食管炎效果確切，但是須注意控制肌瓣的張力，如肌瓣的張力過大，會導致吻合口狹窄或梗阻。因此，建議術中應常規行胃鏡檢查，以檢查吻合口的大小及通暢情況。此外，該術式須保留至少5 cm的腹段食管，故不適用於侵犯食管下段的腫瘤。
3.3 Side overlap吻合 2016年，日本學者Yamashita等首先報道了食管殘胃Side overlap 吻合術式。該術式是將殘胃固定在左右膈肌角處，重建人工胃底，然後用直線切割閉合器行食管左側壁和胃前壁側側吻合，在擊發閉合器時逆時針旋轉，使得食管背段呈活瓣形狀覆蓋於吻合口，當人工胃底壓力增大時吻合口呈現閉合狀態，從而起到抗反流作用。文獻報告該術式術後反流性食管炎發生率為10%［24］。筆者認為該術式操作簡便，吻合時間短，術後恢復快。但是，目前開展該吻合方式的病例尚少，因此仍然需要更高級別的研究證據來證實其有效性。
總之，全腹腔鏡近端胃切除術後消化道重建適用於早期Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃結合部腫瘤，難點在於如何降低術後反流性食管炎的發生率。雙通道吻合抗反流作用較確切，雙肌瓣吻合、Side overlap的抗反流作用仍然需要進一步研究。雙通道吻合、雙肌瓣吻合操作相對複雜，而Side overlap簡單易行，但是效果還不確切。
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全腹腔鏡全胃切除術的消化道重建方式
全腹腔鏡全胃切除術是食管胃結合部腫瘤的主流手術方式。全腹腔鏡全胃切除術後消化道重建的方式通常採用食管空腸Roux-en-Y吻合。如何保證食管空腸吻合口的安全，降低吻合口相關併發症發生率，是臨床研究的熱點，也是全胃切除術後消化道重建中爭議最多的問題。
全腹腔鏡食管空腸吻合的方式分為：管形吻合（Orvil法、荷包縫合法、反穿刺法）、直線形吻合（FETE法、Overlap吻合、π型吻合）和手工縫合法。
4.1 Orvil法 該法由麻醉師協助經口置入Orvil裝置，是一種「由上而下」置入抵釘座的方法。它解決了抵釘座置入食管困難的問題。尤其當吻合平面較高時，Orvil法由於無須經腹腔放置砧座，具有顯著優勢。但是該法經口置入，增加了腹腔感染的機會；且抵釘座通過氣管分叉水平食管段時易引起食管黏膜損傷［25］。
4.2 荷包縫合法 該法在食管殘端行荷包縫合，然後置入抵釘座，在助手夾持中心桿的輔助下，結紮荷包線完成抵釘座固定。該法操作要求較高，如處理不當，易導致食管切緣組織嵌於吻合口之內。Usui等［26］和Okuno等［27］分別應用兩種不同的腹腔鏡荷包縫合裝置（Endo-PSI、PSD），這些器械降低了荷包縫合的操作難度以及對技術的要求，但是目前國內仍較少使用。
4.3 反穿刺法 該法同樣採用管狀吻合的方法。離斷食管後，在下段食管前壁開一小口，將帶縫針的抵釘座從食管開口置入，然後將縫針從食管開口上1 cm處穿出，拖出抵釘座中心桿，再用直線切割縫合器橫斷食管，完成抵釘座放置。該法「由下而上」置入抵釘座，避免了複雜的荷包縫合過程，且能夠獲得較高的切緣。該法與Orvil「自上而下」的抵針座放置方法相比，避免了經口置入導致的食管黏膜損傷及腹腔污染等問題，費用相對低。筆者認為反穿刺法是一種值得推薦的管狀吻合方法［14］。
4.4 功能性端端吻合 1999年，Uyama等［28］首次利用腹腔鏡直線縫合器完成了全胃切除術後的食管空腸側側吻合，這種解剖上的側側吻合被認為是功能上的端端吻合。因此，稱為功能性端端吻合。功能性端端吻合是我國開展最早的全腹腔鏡食管空腸吻合方式，也是在我國開展的第一種直線形食管空腸吻合方法［29］。目前在該吻合方法的基礎上已經演化成多種新的吻合方式，如π型吻合、Overlap吻合等。
4.5 π型吻合 該法是在功能性端端吻合的基礎上進行改進，在不切斷食管的前提下，於食管的右側壁開口，自空腸殘端逆行插入直線切割縫合器，然後提至食管右側，與食管行側側吻合，再通過直線切割縫合器同時切斷食管和空腸殘端。因吻合後的吻合口的形狀似「π」，稱為π型吻合［30］。此法簡化了操作步驟，縮短了吻合時間，而且可以降低手術成本。筆者認為，小腸系膜較短的病人行該術式時操作較困難，吻合後的π型吻合口的張力較大，易引起吻合口瘺的發生，建議在此處加固縫合。此外，由於吻合前未切斷食管，不利於食管切緣的判斷；且π型吻合存在逆行蠕動，可能不利於食物的排空［31］。
4.6 Overlap吻合 2010年Inaba等［32］首次報道了Overlap吻合技術。與π型吻合相比，Overlap吻合後吻合口排空為順蠕動方向，更有利於吻合的排空，可能是一種較為理想的全腹腔鏡食管空腸吻合方式。隨著Overlap吻合在國內的應用增多，各中心為方便操作，進行了多種改良［33-34］。筆者在直線形閉合器橫斷食管後，於食管殘端閉合線的中間部分用倒刺線縫合2針，間距約1 cm；然後利用縫線牽拉食管殘端，並在兩線之間以超聲刀切開食管前後壁；空腸提至膈下行空腸與食管後壁直線形側側吻合，確保吻合線與食管殘端垂直；最後以兩縫線為標記行倒刺線連續縫合關閉共同開口。筆者認為經改良後的Overlap吻合操作難度降低，減少了術後併發症的發生，是一種值得推薦的全腹腔鏡食管空腸吻合方式。
4.7 手工縫合法 腹腔鏡下食管空腸手工吻合是由開放食管空腸手工吻合演變而來。該法的優點是不需要使用吻合器，成本效益高；缺點是耗時較長，對術者的腹腔鏡下縫合技術要求高［35］。推薦腹腔鏡下縫合技術熟練的外科醫生可使用。
目前，全腹腔鏡全胃切除術後消化道重建仍然處於研究階段，尚無公認的最佳術式。如何保證食管空腸吻合口的安全是全腹腔鏡全胃切除術後消化道重建須重點研究的內容。
綜上所述，儘管如何選擇合適的全腹腔鏡食管胃結合部腫瘤切除術後消化道重建的方式仍然存在爭議，但是筆者認為無論何種重建方式均須符合消化道重建的一般原則：（1）吻合的安全是第一位的（確保吻合血運佳，減少吻合張力，盡量減少吻合口數量）。（2）盡量恢復消化道的生理連續性，維持食物的正常生理途徑。（3）防止反流性食管炎、反流性胃炎等併發症的發生，減輕術後癥狀。（4）重建消化道的存貯功能，延長食物的排空時間，增加營養物質的吸收［36］。在臨床實踐中，術者須在遵守此原則的基礎上，結合病人自身情況，以病人為中心，選擇合適的消化道重建方式。
（參考文獻略）
（2017-12-10收稿）
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