糖尿病患者腸內營養支持和血糖控制

糖尿病是一種嚴重危害人類健康的代謝性疾病，2010年我國成人糖尿病發病率已達11.6%。住院患者中，糖尿病發病率約為2O~3O%。高血糖往往導致死亡率上升、感染率增加、切開癒合延遲及住院時間延長等不良預後。適當的營養治療是所有類型糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制所不可缺少的措施。

近年來，隨著人們對胃腸道結構和功能研究的深入，腸內營養(EN)成為首選的營養支持方式。而EN是誘發高血糖的獨立危險因素。本文綜述了EN的發展與應用、EN對血糖的影響以及糖尿病患者EN支持的血糖控制等方面的研究進展，以探討糖尿病患者住院期間使用EN的最佳血糖控制策略和血糖達標水平。

一、EN的發展與應用

1．EN的發展與優勢：2O世紀6O年代後期，營養支持成為管理住院患者的一種治療方式。當時最主要的營養支持方式是腸外營養(PN)，近年來隨著研究深人，EN優越性逐步顯露。一項彙集3O個臨床試驗結果的Meta分析顯示，與PN相比，在ICU及非ICU患者中早期使用EN(24h內)並未明顯降低死亡率，但在入院24h後使用EN的患者，死亡率明顯下降。兩項Meta分析均表明，使用PN的患者敗血症發病率明顯高於EN，且PN患者平均每日胰島素需要量較EN多。

2．糖尿病患者EN的適應症：中國糖尿病醫學營養指南推薦：糖尿病或應激性高血糖患者使用EN支持的適應症與非糖尿病患者無區別，即(1)經營養篩查和／或評估後發現存在營養不良或重度營養風險；(2)經口攝食不足或無法經口攝食超過7d以上。

3．EN途徑的選擇：目前臨床上常用的EN途徑主要有口服、建立經口EN途徑、置管等3種。口服是最簡便，最容易被患者接受的EN途徑，但往往受到病情限制。一般情況下，如果患者無法自然進食，可在醫療干預下解除梗阻，重建經口進食的途徑，如球囊擴張術、支架置入術等。如果無法建立經口EN途徑，則考慮胃腸內置管等。

二、EN對血糖的影響

無論患者既往是否有糖尿病病史，使用EN的住院患者約有3O%會出現高血糖。血糖升高是肝臟葡萄糖合成增加和外周組織葡萄糖利用減少的共同結果。引起高血糖的原因主要有以下幾個方面：(1)急性疾病、手術、創傷等應激狀態下，體內胰高血糖素、皮質醇及兒茶酚胺等激素的升高導致IR增加7～8倍；(2)應激時，免疫細胞和其他組織釋放的多種細胞因子(如TNF、IL、瘦素等)作為全身性炎症介質，一方面通過刺激反向調節激素的分泌，另一方面引起IR而產生高血糖效應；(3)長期卧床時，機體糖攝取減少；(4)EN引起的糖異生增加也導致高血糖。

三、EN支持的糖尿病住院患者的血糖控制

1．血糖控制目標：目前對EN患者的血糖控制目標仍有爭議。2009年中國腸外腸內營養學術會議提出，內科ICU強化胰島素治療並不能降低病死率，嚴格控制血糖存在風險，建議血糖控制目標

2．血糖控制方法

(1)血糖監測。

毛細血管血糖檢測是血糖監測的首選方法。一般建議，血糖持續>7．8mmol／L的患者，每4～6h監測1次血糖，處於應激狀態、持續靜脈滴注胰島素的患者，每小時監測1次血糖。中國動態血糖監測臨床應用指南基於循證醫學證據在準確性和安全性方面的局限性，暫不推薦在ICU或手術室中單純採用實時動態血糖技術進行血糖監測。

(2)健康教育與運動。

健康教育是實行糖尿病三級預防的重要手段之一，有助於患者及家屬正確認識糖尿病，增強患者依從性，更好的控制血糖，減少或延緩併發症發生髮展。研究表明，規律的體育運動可以增加IS、減輕體重、控制血脂和血壓、降低大血管和微血管併發症的發生。中國糖尿病運動治療指南亦推薦，T1DM和T2DM患者，排除運動禁忌證，均應參與一定的運動訓練。

(3)EN製劑的選擇。

中國糖尿病醫學營養治療指南推薦，糖尿病患者每人按照25~30kcal/kg IBW/d計算基本能量攝人。與標準EN配方相比，減少碳水化合物的比例有利於血糖控制，且可以幫助改善IR。同時，提高單不飽和脂肪酸的比例，有助於改善糖耐量。

因此，理想的糖尿病患者EN製劑，應減少碳水化合物，同時適量增加脂肪所佔能量比例。一項系統評價發現，「糖尿病適用型」EN製劑有利於血糖控制，餵養後血糖較使用標準整蛋白EN製劑的患者平均降低1.03mmol/L，血糖曲線下面積也顯著減少。

(4)不同的血糖控制途徑對血糖的影響。

臨床上EN患者的血糖控制方式主要有雙泵法(腸內營養泵和胰島素泵)、間斷皮下注射胰島素法和持續靜脈滴注胰島素等3種。

研究表明，對於糖尿病危重症術後患者，早期EN支持使用雙泵法，可動態調整胰島素的輸注量，有利於精確控制血糖。臨床試驗也表明，雙泵法較間斷皮下注射胰島素控制血糖更平穩。而傳統靜脈滴注胰島素可能存在胰島素混合不均、附壁、殘餘等問題，不易控制血糖，且易出現大的波動。

(5)不同的胰島素方案對血糖的影響。

糖尿病患者血糖>7．8mmol／L時，應啟用胰島素降糖治療。一項比較不同胰島素治療方案對EN患者血糖控制情況的試驗表明，根據血糖值即時調整腸內營養液中胰島素的比例(SSRI)的患者和使用長效胰島素的患者在血糖控制方面無明顯差異，但在SSRI組，48%的患者因為持續高血糖需加用中效胰島素(NPH)，這表明EN患者採用長效胰島素聯合短效胰島素控制血糖有效。

另兩項研究表明，與使用NPH和預混胰島素70／30比較，NPH每6h給葯1次比使用短效胰島素或NPH每4h給葯1次更有效且更安全。預混胰島素70／30每日給葯3次比給葯2次或使用甘精胰島素／賴脯胰島素的混合物效果更好。在這些研究中，低血糖發生率為0.9~1.4%，這對於使用胰島素治療的住院患者來說是安全的。

在一項TIDM患者的研究中，胰島素類似物較NPH和常規胰島素引起低血糖的概率更低。但目前尚無直接比較NPH和胰島素類似物(甘精胰島素或地特胰島素)的試驗，因此胰島素類似物在血糖控制或減少低血糖發生等方面是否可提供額外的益處仍未明確。綜合上述試驗結果，對大多數EN患者而言，低劑量基礎胰島素聯合補充常規胰島素在血糖控制方面是有效的。

四、門診糖尿病患者的EN支持和血糖控制

大多數門診糖尿病患者主要通過口服方式獲得日常所需熱量。調查顯示，門診糖尿病患者同樣存在熱量攝入不足和攝入過多的現象。大部分胰島素治療人群重藥物輕飲食控制。因此加強對糖尿病患者的健康教育是必要的。

2006年的一項Meta分析指出，低碳水化合物飲食有助於降低血糖，但可能對血脂代謝有不利影響。在T2DM患者中，減少飲食結構中的碳水化合物可幫助改善IR。隨機對照研究結果顯示，低血糖指數飲食可降低糖尿病患者的血糖，而對於新診斷的糖尿病患者，以低GI為主的營養教育更有助於血糖控制。因此，合理的飲食結構更有利於門診糖尿病患者的血糖控制。

五、小結

高血糖是住院患者使用EN的常見併發症。近年來，隨EN在臨床上的普及，如何管理高血糖已得到臨床醫師重視，但目前這方面研究還不多，綜合目前研究結果，可通過圖流程對EN患者出現的高血糖進行管理。

對於EN製劑，也許可提供更適合糖尿病患者的能量配方，以降低對血糖的影響。而如何使用胰島素控制高血糖最安全有效，還需大量臨床隨機對照試驗進一步證明。

原作者：孫璐 馬建華

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