深化心血管疾病預防理念 迎接疾病拐點早日到來

我國社會快速發展，現代化和城市化帶來了工作和生活方式改變，對心血管病流行趨勢產生的不利影響表現為近年來心血管病死亡率、患病率和發病率的增長趨勢。心血管病發病率的變化反映出危險因素的控制和我國成人心血管健康狀況均不容樂觀。《中國成人心血管健康狀況》的研究報告顯示，通過評價7項健康指標（吸煙、體重指數、鍛煉、飲食習慣、膽固醇、血壓和空腹血糖），中國成年人中理想心血管健康（所有7項指標均處於理想水平的無心血管病史人群）的比例極低（2%）[1]。若對危險因素不加以控制，預計到2030年，我國心血管病患者將增加2 130萬，心血管病死亡人數將增加770萬[2]。

本期發表的《中國心血管病預防指南（2017）》[3]（簡稱更新指南）參考和吸取了國內外最新臨床研究證據和最新相關指南內容，將會更好地推動我國心血管病預防工作。

一、"預防第一"理念的深入

更新指南強調指出，"預防第一"的理念主要包括二級預防和一級預防。對心血管病患者終生做好二級預防的同時，更要強化尚未患病人群的一級預防，做好一級預防對遏制我國心血管病流行趨勢的貢獻將會更大。世界範圍內已對心血管病的預防提出目標和計劃，以減輕全球心血管病負擔。世界衛生組織（WHO）聯合世界心臟聯盟提出"25 by 25"計劃，即計劃至2025年，30~70歲人群因包括心血管疾病在內的非傳染性疾病導致的過早死亡在2010年的基數上減少25%[4]。世界性計劃需要各國的配合和參與，其中，我國《"健康中國2030"規劃綱要》[5]提出堅持預防為主、防治結合，心血管病等重大慢病過早死亡率2020年比2015年降低10%，2030年比2015年降低30%。

一級預防又稱病因預防，是在疾病尚未發生時針對病因採取的措施，是預防、控制疾病的根本措施，也是最經濟有效的疾病預防策略[6]。發達國家的經驗已經證實，心血管疾病一級預防策略的實施，對降低心血管病的發生和死亡起了重要作用，並具有良好的成本-效益。研究顯示，35~85歲1 110萬美國人按照ATP Ⅲ指南進行心血管病一級預防，可以預防20 000例心肌梗死發生和10 000例冠心病死亡[7]。WOSCOPS研究[8]納入6 595例45~54歲的無心肌梗死男性，發現採取措施一級預防心血管病，每1 000人中5年節省710 000英鎊，15年增加136個質量調整生命年（quality adjusted life year，QALY），預防163例因心血管病入院事件，並節省住院1 836天。

國外經驗顯示一級預防能夠有效降低心血管病風險，而我國心血管危險因素控制不佳，近30年來總體呈上升趨勢，其中高血壓是最重要的心腦血管病危險因素，18歲以上居民患病率高達25.2%，估計高血壓患病人數2.7億。男性和女性高膽固醇血症患病率分別為8.7%和9.3%，糖尿病患病率為9.7%，均接近總人口的1/10。超重/肥胖率由1991年的24.7%上升至2011年的44.0%，在20年間上升近1倍。一些不良生活方式也有待於進一步改善，如體力活動呈明顯下降，成人經常參加體育鍛煉率僅為11.9%。另一些不良生活方式雖然稍有改善，但仍普遍存在，如我國吸煙率略有下降，但男性吸煙者仍過半，還有7.38億不吸煙者遭受二手煙的危害，居民總能量攝入呈下降趨勢，但一些膳食特點明顯不利於心血管病的預防。因此積極提高全民心血管病一級預防意識，加強危險因素的控制，對於未來降低心血管疾病負擔尤為重要。

二、我國動脈粥樣硬化性心血管病（ASCVD）風險評估的模型

心血管病是多個危險因素共同作用的結果，做好一級預防就要做好危險因素的控制。然而每個個體發生心血管病的風險不僅取決於某一危險因素的水平，還取決於個體同時具有的危險因素的數目和水平，這是因為多個危險因素之間的相互作用可加倍心血管病的風險。我國人群心血管病危險因素聚集現象普遍存在，存在≥2種危險因素者近70%[9]。因此，預防心血管病僅控制單個危險因素是不夠的，還應重視對心血管病總體風險的綜合評估。

心血管病總體風險評估和危險分層是預防和控制心血管病的必要前提，有助於檢出高危個體，利於心血管病的早期預防和干預。目前國際上應用的心血管病風險評估方案多基於美國Framingham心臟研究或歐洲SCORE研究建立的預測模型，這是因為許多國家缺少對本國人群心血管病長期發病風險的隊列研究數據。美國Framingham冠心病10年發病危險評估模型是最具代表性的心血管病預測模型，該模型納入6個心血管病危險因素[年齡、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）或膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血壓、糖尿病、吸煙]，基於男性和女性對各危險因素的嚴重程度進行評分[10]。歐洲的SCORE評分模型包含性別、年齡、收縮壓、血脂、吸煙5大危險因素，評估歐洲心血管病高發國家和低發國家人群的10年致死性心血管疾病風險[11]。

我國是少數擁有ASCVD長期隊列研究的國家之一。中美隊列是1981年中美心肺血管疾病流行病學合作研究，也是我國首次進行的完全採用國際標準化方法的流行病學研究，調查了年齡在35~59歲11 155人的一般情況、疾病史、家族史及心血管病主要危險因素[12]。中國多省市隊列研究（CMCS）[13]人群主要由3個隊列組成，除基線調查時已發生心血管病的患者，研究樣本共有31 728人，分析其基線危險因素水平（年齡、血壓、吸煙、膽固醇、HDL-C和血糖）和1992-2002年發生的心血管病事件（包括急性冠心病事件和急性卒中事件）。

2011年《中國心血管病預防指南》[14]基於上述我國人群隊列研究的結果，提出了適合我國人群的缺血性心臟病10年發病風險評估方案及評估工具，基於男性和女性，評估項目包括年齡、收縮壓、體重指數、總膽固醇、吸煙和糖尿病。本次更新指南與《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[15]一致，在2011版指南的基礎上，進一步提出了ASCVD總體風險評估的整體流程。本流程優化了10年ASCVD發病風險的預測模型，根據患者風險因素的不同情況將10年ASCVD發病平均風險分為低危（平均發病風險

三、ASCVD一級預防的策略

新指南明確一級預防策略，包括生活方式干預、血壓監測與控制、血脂干預監測與控制，血糖監測與控制、低劑量阿司匹林治療和心房顫動（房顫）監測與控制。

生活方式干預包括戒煙，減少鈉鹽攝入量，限制有害使用酒精，增加體力活動和控制體重及合理膳食等。生活方式干預能夠降低心血管病風險，而不良生活方式也與心血管病的代謝性危險因素（血壓、血脂及血糖異常）有關，而高血壓、血脂異常和糖尿病又進一步增加心血管病的風險，收縮壓每增加20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓每增加10 mmHg，心血管風險成倍增加[17]，人群血清膽固醇水平的升高將導致2010-2030年間我國心血管病事件約增加920萬[18]，糖尿病/糖尿病前期（空腹血糖和/或餐後血糖升高）患者發生心、腦血管疾病的風險增加2~4倍，因此生活方式的干預十分重要。當血壓、血脂、血糖水平超過一定數值，除了生活方式干預，還需同時配合藥物控制，使血壓、血脂和血糖達到推薦目標，降低心血管病風險。收縮壓每降低10~12 mmHg或舒張壓降低5~6 mmHg，卒中風險降低38%，冠心病風險降低16%[19]；LDL-C每下降1.0 mmol/L，非致死性心肌梗死降低26%，冠心病死亡降低19%，卒中降低17%[20]；糖化血紅蛋白（HbA1c）每降低1%，心肌梗死風險降低14%，微血管病變風險降低37%[21]。

控制血壓、血脂和血糖的同時，不能忽視抗血小板治療。新指南將阿司匹林治療明確加入一級預防措施中，並認為近年來儘管新型抗血小板藥物不斷湧現，但阿司匹林在ASCVD防治中的基礎地位仍無法動搖。最近一項納入11個阿司匹林一級預防研究、共118 445例患者的匯總分析顯示，阿司匹林顯著降低非致死性心肌梗死22%（95%CI 0.71~0.87），全因死亡6%（95%CI 0.89~0.99）；小劑量阿司匹林降低非致死性心肌梗死17%（95%CI 0.74~0.94），非致死性卒中14%（95%CI 0.76~0.98）[22]。新指南結合最近發表的《阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管疾病中的臨床應用：中國專家共識（2016）》[23]，概括了5類應用阿司匹林（75~100 mg/d）一級預防人群：（1）10年ASCVD發病風險≥10%；（2）糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有以下至少1項主要危險因素：早發心腦血管疾病家族史（男

另外，房顫是最常見並對患者健康有較大威脅的心律失常，其主要威脅是發生卒中和體循環栓塞，對房顫患者進行危險分層並給予卒中預防治療是一級預防的重要任務。新指南強調，對所有房顫患者都應進行卒中風險和出血風險評估，瓣膜性心臟病房顫（風濕性中重度二尖瓣狹窄和機械瓣置換術後）和具有危險因素的非瓣膜病房顫患者應該接受抗凝治療。

四、ASCVD二級預防策略

心血管病一級預防對降低心血管病風險具有重要作用，有效的二級預防是減少心血管病複發與死亡、提高心血管病患者生存質量的重要手段。新指南推薦的二級預防措施主要包括生活方式改變、積極干預危險因素、規範的抗血小板與降脂治療。心血管病患者已存在動脈粥樣硬化，他汀類藥物能夠減少動脈粥樣硬化相關的病殘和死亡，患者還能從血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）及β受體阻滯劑等降壓藥物中得到額外獲益，抗血小板藥物對所有患者都有幫助。因此，除生活方式干預外，二級預防重在規範藥物使用，減少疾病複發。

China QUEST研究為調查我國卒中患者二級預防藥物使用情況，入選2006年4 728例缺血性卒中病例，結果顯示，住院期間降壓治療、抗血小板治療和降脂治療藥物使用率分別為63%、81%和31%，出院3個月後3種藥物使用率分別為63%、73%和21%，12個月後3種藥物使用率進一步降低，分別為61%、66%和17%，說明我國缺血性卒中二級預防藥物使用率均偏低，且依從性不佳[24]。另外一項研究藉助國際多中心大規模臨床試驗在中國實施之際，對我國14個城市的51家醫院的13 078例均具有服用他汀類藥物、抗血小板藥物、ACEI/ARB和β受體阻滯劑適應證的冠心病患者進行調查，了解我國冠心病患者二級預防治療現狀。結果顯示，上述4種藥物使用率分別為57.4%、87.6%、45.8%和60.1%，而4種藥物聯用的比例僅為23.6%，另有7.2%的患者4種藥物均未服用[25]。我國心血管病患者二級預防用藥明顯不足，與指南推薦仍存在較大差距，臨床實踐中應加強二級預防藥物規範使用，提高依從性，防止疾病複發及死亡。

更新的指南從深化ASCVD預防理念出發，強調疾病一級預防的重要性，加強心血管風險評估及危險因素綜合控制，不斷規範二級預防藥物的使用，進一步指導我國臨床心血管病防治工作，助力我國心血管病的預防，以迎接心血管疾病拐點的早日到來。

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