抑鬱症治療對症用藥還是對人用藥？

重度抑鬱症（MDD）是臨床中較為常見的一種嚴重精神疾病，常伴有高複發率、難治癒及其他功能障礙。由於MDD具有多樣性，因此準確診斷和有效治療成為許多臨床醫生的挑戰。

儘管在過去的40年里，MDD的治療有了一定進展，但現實背景下，治療效果仍不盡如人意。如，一線藥物療法的緩解率約為30%，連續治療會達到67%的總緩解率。20世紀50年代到80年代，臨床醫生主要致力於減少患者的抑鬱癥狀。到90年代，基線癥狀至少達到50%的改善才能定義為臨床響應。90年代末到20世紀初，由於MDD的高發病率和死亡率，支持醫生更應該致力於緩解癥狀而不僅僅是臨床響應。

儘管癥狀緩解，但仍有殘留癥狀，因此，目前的治療標準還鼓勵醫生監測治療效果來提高緩解質量，直至患者達到完全的癥狀緩解以及功能和生活正常化。

MDD確診後，理想狀態下，醫生應該獲得患者的臨床信息或者生物學信息或者兩者兼具，以此來確定哪種治療適合/不適合患者。臨床因素、基因因素、生物標記、體重指標（BMI）以及焦慮癥狀會增加或者降低治療響應率。

臨床因素

Szegedi等人發現，服用抗抑鬱葯最初的幾周沒有改善即可預測消極治療結果。最強有力的預測為2周治療後病人的響應如何。在治療2周後沒有表現出20%或者更大改善的患者中，只有11%是穩定的響應，並且在接受了更長時間的干預之後，4%具有穩定緩解。相反，在早期表現出改善的患者中，53%實現了穩定的響應，25%達到穩定緩解。

基因因素

患者對抗抑鬱葯的代謝速率不同，許多抗抑鬱葯主要通過細胞色素P450 2D6酶代謝，在2D6酶代謝緩慢的情況下，接受這些藥物的患者會有更多的副作用，影響療效。許多臨床實踐與細胞色素P450酶的表型是相關的。

生物標記物

Uher等人發現，C-反應蛋白（CRP）的基線水平可能會影響患者對SSRIs或者三環類抗抑鬱葯的響應。如，低CRP水平的患者對艾司西酞普蘭具有優先的響應，高CRP水平的患者對去甲替林的響應更大。

肥胖和BMI

有證據表明，基線BMI可以有效預測抗抑鬱葯的療效。BMI的增加可能會降低氟西汀的緩解率。基線肥胖降低了對去甲替林的響應，但不會降低對艾司西酞普蘭的響應。對於接受抗抑鬱藥物治療的患者，臨床醫生應該仔細監測和評估患者的體重、BMI和腰圍。

焦慮

在MDD研究中，基線焦慮癥狀和焦慮症會對抗抑鬱治療的結果產生消極影響。較之於沒有焦慮症的患者，焦慮症患者具有更低的緩解率以及更長的達到緩解的時間。具有抑鬱症和顯著焦慮癥狀的患者可能對SSRIs、SNRIs類藥物具有較差的響應，應該對他們進行有針對性的靶向治療。

如何選擇藥物？

幾類不同的抗抑鬱藥物是目前治療MDD的一線選擇，然而在緩解患者的癥狀方面，沒有任何一種特定的抗抑鬱藥物要顯著優於其他藥物。當把大量、異質群體的抑鬱症患者分到亞群組時，響應差異就會出現。

1）抑鬱症的非典型特徵對單胺氧化酶抑製劑的響應要優於三環或其他抗抑鬱葯。然而在一項亞組患者（這些患者具有非典型的、焦慮的和/或憂鬱抑鬱症）緩解試驗中，沒有發現對SSRI或SNRI治療響應之間的差異。

2）患者在最初的治療後沒有達到預期的效果，如果醫生使用了抗抑鬱藥物最佳使用劑量（並且患者具有較好的依從性），兩個策略可供使用：換藥或者合併其他治療方法。缺點包括停葯綜合征和因換藥所導致的需要更長時間才能達到改善效果的風險。

3）當患者對初始藥物具有部分響應時，繼續使用該葯並增加另一種藥物合併治療的效果可能會更好，並且也是患者的優先選擇。缺點包括潛在的不良反應和藥物之間的相互作用。

具體而言，如果患者對SSRIs或SNRIs沒有足夠的響應，阿立哌唑、喹硫平、奧氮平、利培酮可以用於增效治療。用於增效治療的抗精神病藥物其平均劑量很小，但醫生也應該與患者溝通潛在的不良結局，比如體重增加、錐體外系癥狀和鎮靜。

其他的增強策略包括鋰鹽、甲狀腺激素和精神興奮劑。鋰鹽使用需檢測血葯濃度。甲狀腺激素可以更好的與三環類藥物結合，而與SSRIs和SNRIs的結合要差一些。精神興奮劑對MDD整體抑鬱癥狀的減少證據不一，可能會有益於減輕癥狀，比如疲勞、冷漠、無動機、嗜睡。最近的數據也表明，精神興奮劑可以改善執行功能。

【大話精神】系悟空回答簽約作者

參考文獻

McIntyre R S. Implementing treatment strategies for different types of depression[J]. The Journal of clinical psychiatry, 2016, 77: 9-15.

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