肝門部位膽管癌術後併發症的預防及治療

作者：華長星 崔雲甫

文章來源：國際外科學雜誌 2016,43, (7)

肝門部膽管癌(Hitar cholan西ocarcinoma，HC—CA)又稱高位膽管癌、Klatskin瘤，是指發生在肝總管、肝內左右二級膽管及其分又處的黏膜上皮癌，占膽管癌的40％一50％，是臨床上最為常見的膽管癌。

肝門部膽管癌的發病率呈逐年增高的趨勢，根治性切除仍是肝門部膽管癌獲得長期生存的唯一有效手段。但因其解剖位置複雜，腫塊往往臨近肝動脈、門靜脈，甚至侵及周圍血管及肝尾狀葉，呈多極化浸潤的生物學特性，肝門部膽管癌的診療仍是臨床亟待解決的難題。

隨著現代醫學日新月異的發展，術前影像學評估、手術技術及外科器械的更迭完善，擴大半肝及尾狀葉切除、中肝切除、聯合血管切除重建及胰十二指腸切除等，使其術後R0切除率可達60％～80％。然而，術後併發症發病率及病死率卻居高不下，尤以擴大肝切除等為著。

21世紀是一個嶄新的時代，生物醫學模式已發生轉變。循證醫學的興起、精準外科的進步、加速康復外科的發展，為膽道外科領域的創新發展提供理論依據及技術支持。肝門部膽管癌作為膽道外科里最具挑戰性的手術之一，不僅要求外科醫師有精湛的手術技術，同時對術後併發症的預防及處理提出更高的要求。本文就筆者團隊臨床實踐結合精準外科及加速康復外科理念，旨在探討肝門部膽管術後併發症的防治策略。

一、樹立正確的防治理念

肝門部膽管癌術後併發症繁多，出血、膽漏、感染等一系列併發症之間並無固定的發生順序，可以互相促進、互相影響其發生。因而，筆者認為，針對肝門部膽管癌術後併發症，應樹立正確的防治理念，做到「三級預防」：

第一，預防優先原則，術前做好精確評估，包括影像學、肝功能儲備、營養狀態評估等，並消除可能引起術後併發症的高危因素，術中注重精細操作，術後優化圍手術期處理；

第二，早期發現原則，術後密切關注患者的狀態、生命體征，重視查體的重要性，關注引流液的性質、顏色、氣味，關注各項化驗指標，術後行腹部彩超、CT等影像學檢查，爭取做到早期發現；

第三，及時處理原則，術後一旦發生併發症，外科醫師要持有平穩心態，做到保守與手術相結合，原則性與靈活性相統一。

二、術前精確評估的有效性

「精確評估」體現出精準外科的精髓。在精準切除病變組織的同時最大化程度保護臟器功能，就需要外科醫師行之有效的術前評估。其中，影像學評估：增強CT、MRI、MRCP，可明確膽管的走形及分布，明確腫塊與周圍組織的關係，為外科醫師手術方案的制訂、手術適應證的選擇以及腫瘤Bismuth Cohette分期分型提供重要依據。

高質量影像學評估(CT三維成像)同時也可判斷肝臟病變的性質及程度，間接推斷肝臟的儲備功能。針對肝門部膽管癌患者，肝炎、營養不良、高齡、梗阻性黃疸等因素均可使肝臟的儲備功能降低。因此，術前需有效評估其肝臟的儲備功能並消除可控性的危險因素，這是開展肝臟切除的保障和前提，也是有效降低術後肝功能衰竭發生的必備條件。

評估方法有：吲哚氰綠(Indocyaninegreen，ICG)清除試驗、POSSUM和P—POSSUM評分系統以及TNM分期等。就ICG清除試驗而言，由於肝門部膽管癌往往存在嚴重的梗阻情形，其指標會受到一定影響，經皮經肝膽道引流(Percutaneous transhepaticcholangio drainage，PTCD)術後再行此方法更為有效。

如何評估PTCD的有效性，由於國內外對其存在爭議，我們的經驗是：術前針對於直接膽紅素>200 Ixmol／L的患者，選擇行PTCD術，同時將穿刺引流的正常膽汁經口攝人，其目的一方面可預防術後出現肝腎綜合征，甚至肝功能衰竭的發生；另一方面又可有效降低因膽汁持續丟失而出現的營養不良及離子紊亂的發病率。

POSSUM和P．POSSUM評分系統可有效評估術後併發症及病死率，而TNM分期對術後併發症的發生也具有重要意義，其具體分期詳見肝門部膽管癌規範化診治專家共識(2015)。需要強調的是，TNM分期越晚，實施手術難度越大，術後出現併發症的可能性就越大。

三、術中精細操作的規範性

術中規範手術操作可有效降低術後出血及膽漏的發生。Furusawa等研究表明，術中出血量以及隨後的輸血是增加術後病死率及併發症發病率的獨立危險因素。這就要求外科醫師在精準切除病變組織的同時，要精細結紮細小血管，尤其肝動脈及門靜脈的細小分支。

而對肝門部血管及肝短靜脈的縫扎要儘可能使用Prolene縫線，並聯合應用CUSA刀、Tis．sueLink等精細解剖器械。術中對於淋巴結清掃應徹底，須注意殘留淋巴結組織創面容易出血。行膽腸吻合時，我們經常將肝圓韌帶遊離於吻合口周圍，包繞形成「呼啦圈」可有效預防術後膽漏的發生。

在肝斷面腹腔溫水沖洗乾淨後，應反覆用干紗布蘸壓創面檢查，一經發現膽漏及出血，應精細縫扎。此外，術中經膽管注射美藍試劑、肝臟斷面應用纖維蛋白膠，均可有效降低術後膽漏的發病率。

四、術後精良管理的必要性

精良管理需要認真的態度與科學的精神。通過術後規則的系統化和細化，運用標準化的加速康復外科理念(Enhanced recovery after surgery，ERAS)來優化術後處理，使病房管理「精確」「高效」「協同」「持續運行」，必將會降低術後併發症的發病率。

ERAS理念強調：通過「個體化導向為基礎」的限制性輸液策略，來減少因大量輸液引起的心肺負荷；給予充分的鎮痛藥物並倡導早期拔出各種引流管，降低患者的心理及軀體應激反應；囑託患者早期下床活動，減少因長期卧床出現的肺部疾病以及下肢靜脈血栓形成；提倡患者早期進食或給予腸內營養，增加胃腸蠕動功能、減少術後胃癱的發生。

這些舉措的實施體現出ERAS的核心，同時也體現出外科醫師精良的圍手術期處理思維。肝門部膽管癌術後併發症的預防，需要外科醫師重視每一個環節，尤其是聯合血管切除重建及大部肝切除的患者，需要外科醫師投入更多的精力去關注。「細節源於態度，細節體現素質」，只要術後精良管理好每一位患者，即使併發症發生，也能做到早期發現、及時處理。

五、併發症處理的及時性

1、出血：

術後腹腔不同部位出血是肝門部膽管癌術後最兇險的併發症。其腹腔出血部位主要有：

(1)消化道出血，包括腸腸吻合口出血、膽腸吻合口出血、應激性潰瘍等；

(2)肝門部血管出血，如門靜脈、肝動脈、肝靜脈的細小分支及肝短靜脈；

(3)淋巴結創面出血；

(4)手術創面滲血；

(5)凝血功能不全等。針對不同的術後出血，其治療方法有所不同。

我們的經驗是：首先大體明確出血部位，對於經胃管引流出暗紅色血性液體，懷疑應激性潰瘍出血，除給予常規止血藥物、補充紅細胞懸液之外，我們往往通過靜脈每日8 h一次給予滴注質子泵抑製劑、並經胃管注入雲南白藥，同時給予患者鎮痛藥物以及睡眠藥物，降低患者對手術的應激反應；而對於血紅蛋白下降速度較快或引流管引出血性液體>200 mb／h、出現血流動力學不穩定者，懷疑腹腔內血管破裂或者吻合口出血，1～2 h後經輸血、止血等保守治療無效，我們會選擇介入技術或者手術探查。

2、膽漏：

膽漏是肝門部膽管癌根治性切除術後最常見的併發症一。0i。膽漏若處理不及時，往往會導致膿毒血症、腹腔繼發出血、肝功能衰竭甚至死亡。膽漏的發生重在預防，正如上文所提。

但一旦發生膽漏，我們的經驗是：優先選擇保守治療，對於來源於斷面小的膽漏，多數通過禁食水給予腸外營養支持可自愈；若膽漏發生於早期拔出T管之後，我們往往在原T管位置插入合適的導尿管，保證引流通暢，並加強腸外營養支持，聯合應用生長抑素等藥物，可進一步降低局部組織癒合不良的發病率，多數能很快自愈；而對於膽流量較大，可行逆行性胰膽管造影檢查明確，根據其膽漏部位、大小放置支架。

當然，由於手術行膽腸吻合，正常的腸道走形已發生改變，加上周圍組織粘連、炎症水腫，ERCP的應用會受到一定限制，而超聲引導下穿刺引流以及MRCP的影像學協助，往往會給膽漏的治療提供可行之處。經上述操作無效，患者病情有所惡化，出現高熱、腹膜刺激征、生命體征出現波動，應及早行手術探查。

3、 感染：

腹腔內感染是肝切除術後早期常見的併發症，多數是由於引流不暢或過早拔出引流管，導致液體積聚於膈下，並繼發感染，進而形成膈下膿腫；也有一部分患者是由於肝切除斷面滲血、膽漏繼發引起；也與患者營養狀態及腫瘤的惡病質消耗有關。我們的經驗是：患者出現腹痛、寒戰、高熱、複查血常規白細胞比例較高時，就要高度懷疑腹腔積液感染的可能，若是引流管引出膿性液體時，更加明確其診斷。

除常規選擇有效抗生素、營養支持補液等常規治療外，我們往往將術後擺放的引流管向外退1～2 cm，甚至將其拔除，將導尿管通過原先引流管位置擺人，但要注重無菌操作，防止逆行感染；囑患者半卧位，充分引流積液，保證引流管通暢；並進行彩超檢查，若發現積液量較多時，選擇在超聲引導下再次穿刺引流置管，並對穿刺液行細菌培養，根據其抗菌譜選擇有效的抗生素。

4、 肝功能衰竭：

肝切除術後肝功能衰竭(Posthepatectomy liverfailure，PHLF)是肝切除術後患者死亡的主要原因。國際肝臟外科學組於2010年針對PHLF制定並推薦使用以下定義：術後5 d及5 d之後出現國際標準化比值(International standard ratio，INR)的持續升高，並伴有高膽紅素血症，排除膽管梗阻等因素。

PHLF一旦發生．則預後不良。我們的經驗是：術後48 h內給予患者充分吸氧，進而提高門靜脈血氧含量，促進肝細胞再生；保證每日能量以及液體供給，維持機體內環境穩態；給予還原型谷胱甘肽、白蛋白、必要時使用量糖皮質激素來減輕肝細胞損傷，穩定肝細胞膜。

此外，動態監測患者肝功能、血生化等指標，積極預防並控制其他併發症，防止加重肝功能衰竭。若經上述治療無效，病情進一步惡化，可考慮行肝移植治療。

六、結語

綜上所述，肝門部膽管癌根治術是一項操作複雜、風險較高的複雜手術，針對其術後併發症的防治，要求外科醫師秉著求真務實的態度，術前做到「精確評估」、術中注重「精細操作」、術後加強「精良管理」。以「個體化治療」為原則，以「精準外科」為策略，以「加速康復外科理念」貫徹於圍手術期。

強調「預防優先」「早期發現」「及時處理」三原則的重要性，做到「進可攻退可守」。我們有理由相信，這些措施的實施必將會為減少術後併發症的發生、改善患者的預後提供先行條件，必將會為肝門部膽管癌術後併發症的防治策略帶來新的生機。

參考文獻【略】

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