兒童消化道出血診治策略

導語：消化道出血是兒童常見疾病，發病原因隨年齡變化有所不同，可能為全身性疾病的消化道局部表現，也可能為局灶病變如消化道畸形所導致。多數消化道出血內科治療可以緩解或治癒，原因不明、出血量較大時，常需外科急診協助診治。

兒童大出血短時間內即可造成休克，危及生命，必須迅速確定出血部位並決定是否手術。然而，臨床上外科醫生常常擔心術前診斷不明確、手術探查陰性、手術打擊反而加大出血風險等因素而不敢貿然手術。關於兒童消化道出血的外科手術指征、禁忌證及手術時機的選擇沒有統一標準或指南供臨床醫生參考，目前《不明原因消化道出血診治推薦流程》也主要依據成人相關的疾病譜制定，並不完全適用於兒童消化道出血。因此，兒童消化道出血需要更加快捷和有效的診斷技術和治療手段。

兒童消化道出血的病因和病史特點

兒童上消化道出血不常見，其中消化道潰瘍出血占所有兒科患兒的0．5～4．4／100000。十二指腸潰瘍性或穿孔導致的出血占所有急性上消化道出血患兒的75％，男孩發病比例較高，主要集中在學齡前期及學齡期兒童，其病史不明，多認為與濫用非甾體抗炎葯、固醇類藥物或幽門螺旋桿菌感染有關。臨床病例多無潰瘍病史，也可能不伴嘔血，雖然文獻報道與用藥有關，但往往並不一定可以詢問出用藥病史，特別容易誤診和漏診，也不易通過藥物保守治療控制。

嬰幼兒十二指腸潰瘍穿孔出血雖然罕見但極其兇險，有危及生命的可能。消化道出血導致的死亡病例多發生在此年齡段。下消化道出血的各個年齡階段中，最常見的病因是梅克爾憩室出血，其他病因包括：過敏性結腸炎、腸套疊、肛裂、感染性結腸炎、腸旋轉不良伴中腸扭轉壞死、小腸結腸炎、血管畸形等。梅克爾憩室的出血特點是突然出現的無腹痛性大出血，往往可以通過藥物治療緩解出血。

兒童對病史表述不全及消化道出血的病因特點要求我們更加詳細地詢問病史，排除是否全身性疾病導致的消化道出血，以及是否有腹痛、腹瀉、嘔吐等其他伴隨癥狀。

兒童消化道出血診斷及非外科手術治療

《不明原因消化道出血診治推薦流程》羅列了涉及胃腸道診治的一系列技術。但實際上，有部分技術並不適宜消化道出血病例，少部分技術受限於醫院的客觀條件沒有普及，推薦價值存在疑問。

1.常規影像學檢查

彩色超聲、CT檢查，尤其是彩色超聲普及程度高、快捷方便、相對準確可靠，所以仍是消化道出血首選檢查方式。彩色超聲、CT檢查對肝膽出血、門靜脈高壓及腸套疊等診斷快速準確。CT血管成像，可檢出0.3ml／min的出血，敏感性為82％，特異性為50％，此技術可為後續血管造影治療提供幫助。CT小腸造影局限於評估克羅恩病，對局限於下消化道的病灶也具有一定價值，但具有輻射及引起腸道擴張的風險。

2.內窺鏡的應用

胃鏡可以達到十二指腸遠端，甚至可以達到空腸近端，對胃、十二指腸出血的部位、病因及嚴重程度的判斷準確度均較高。胃鏡在上消化道出血患兒中的陽性檢出率為88.7％，在出血12～48h內進行檢查，準確率更高。結腸鏡檢查對小兒下消化道出血性疾病的病因診斷率達80％以上；如果出血病變在結腸，結腸鏡的陽性結果可達91.3％。結腸鏡是很好的檢查及治療工具，它可以檢查發現結腸炎、息肉、直腸靜脈曲張和痔瘡等，甚至可以發現迴腸末端的病變。臨床上有嘔血或黑便病史的患兒常規胃鏡檢查是上消化道出血定性、定位診斷的首選方法。病情穩定的患兒均應進行胃鏡檢查。因此，胃鏡、結腸鏡在小兒消化道出血的診斷手段中應該放在首位。

內鏡下治療包括以下三種方法：注射治療，通過直徑約2mm的鉗道注射硬化劑或組織粘合劑，適用於食管靜脈曲張出血患兒；機械止血或套扎術，需通過2.8mm的鉗道，主要用於潰瘍出血，除極少數不可控制的大出血外，止血夾在絕大多數情況下都可以達到滿意的止血效果；電凝止血，使用1.5mm的探針，雙極電凝直接局部止血。

上消化道出血胃鏡下止血方法被廣泛運用，鑒於兒童大多數消化道出血可以自行停止甚至不再發生，是否每個患兒都需要接受內鏡干預以及何時進行干預尚存在爭議。國外學者針對這一問題提出了多種評分系統，但目前尚未達成共識。內鏡下的活動性出血和非出血性可視血管及附著的凝血塊因可能再出血均需內鏡治療。非活動性出血的靜脈曲張患兒，需要注意鏡下腫脹突起的血管徵象、血管中明顯的紅色瘀點徵象。成人常用的三腔二囊管在兒童應用的成功文獻報道極少，除非有明確指證且有成人消化專科醫生現場指導，否則不建議使用。下消化道出血內鏡治療的適應證最多見者為腸息肉，用圈套器或電凝切除息肉後，在息肉殘端放置鈦夾予以止血。

推進式雙氣囊電子小腸鏡聯合肛門進鏡幾乎可以觀察整個小腸腸腔內黏膜改變，但小兒消化道出血與成人的多發疾病不同，小兒腸腔內黏膜改變的疾病非常少見，雖然有經驗的醫生可以通過小腸鏡診斷Meckel憩室，但明顯不如腹腔鏡可以在發現病變的同時進行外科手術。膠囊內鏡因其可能在腸道狹窄處嵌頓而不宜在10歲以下兒童使用。

3.選擇性動脈造影

可顯示出血速度大於0.5ml／min的出血源，特異性接近100％，但如果正好處於出血暫停期則會出現假陰性，敏感性在30％～47％。動脈造影通過注射硬化劑或栓塞可以立即控制出血，對於部分潰瘍性出血及食管靜脈曲張破裂出血有效，對於不能用栓塞方法止血的小腸疾病易再出血。小兒消化道出血的疾病譜與成人不同決定了該技術在小兒更多被運用於手術後的再次出血治療上，與在成人被作為首先考慮的診治手段有所不同。

4.99Tc掃描

可顯示出血速度＞0.1ml／min的出血部位，是Meckel憩室和腸重複畸形出血最有價值的診斷方法之一。在胃、腸鏡排除胃十二指腸及結腸病變導致出血後，對反覆出血、出血量較大或懷疑梅克爾憩室或腸道畸形者建議行該檢查，出血期間檢查陽性率更高，仍然要關注出血間歇期的假陰性結果。99Tc掃描對小兒消化道出血診斷價值較高，可減少開腹探查的盲目性，提高手術陽性率。但核醫學檢查只能在有資質的醫院開展，無法廣泛推廣，所以在大出血的緊急救治中運用價值受到較大限制。

5.藥物對症治療

多數消化道出血量不大，出血可以自行停止並不再發病，無需特別用止血藥；對於部分較明顯出血的藥物治療包括：靜脈用止血藥、抑酸葯、奧曲肽以及局部用藥雲南白藥、去甲腎上腺素等。

6.大出血搶救

消化道出血導致血流動力學監測及生命體征不穩定者，在明確診斷以前應迅速做出評估，緊急液體復甦，如病情能夠穩定，則進一步查找出血原因。兒童丟失10％血容量，生命體征無明顯變化；丟失10～20％，會引起心率加快，表明血容量減低；丟失20～25％，可發生休克；丟失40％，患兒昏迷。血便或便色正常，Hb＞70g／L，標誌失血量少。精神萎靡、面色蒼白、脈搏快、血壓下降、Hb＜60g／L，表明失血量多，可引起休克。值得注意的是，急性大出血時，血常規檢查紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積結果與患兒機體實際情況有延遲，緊急搶救時不能拘泥於血紅蛋白低於70g／L再輸血，應結合體格檢查綜合預先判斷，根據生命體征及時補充紅細胞和新鮮血漿，給緊急外科手術一定的準備時間。

兒童消化道出血的外科診治策略探討

兒童消化道出血病因以先天畸形為常見，與成人明顯不同。因此兒童消化道出血臨床上診治路徑與成人相似，卻又有很大不同，完全應用成人推薦的流程臨床有很大風險。目前，在兒童消化道出血診治上存在的這些疑問，沒有詳細的專家共識或指南供小兒外科醫生作為臨床決策參考。多數兒童消化道出血量並不特別大，通過藥物治療生命體征穩定後，可以進行上述無創檢查，必要時可以反覆檢查，明確診斷後再確定是否手術以及手術方式和時機。一旦大出血，如何正確優先選擇檢查手段就顯得非常重要，正確的選擇檢查方式及順序可以有效節省救治時間及治療費用，提高外科診治的成功率。

根據臨床出血危急程度及內科治療效果我們可以將兒童消化道出血分為三類：低危、中危和高危。低危類即普通出血，不危及生命，短期自行痊癒，診斷可以依據推薦的流程，查明原因對症治療，一般無需特殊止血治療。中危類屬於可控制的大出血即採取禁食、靜脈用止血藥、口服腎上腺素及凝血酶及雲南白藥或者再加上肌注奧曲肽、輸血等治療多有顯著效果，生命體征可以持續穩定較長時間，多見於梅克爾憩室或腸重複畸形出血。對於此類可控制的大出血，短期痊癒又反覆發作即可考慮手術治療。

外科手術指征包括：二次類似出血癥狀發生；一次大出血並核素掃描陽性；典型的病史加影像學陽性結果。高危類屬於難控制的大出血，一次輸注紅細胞或全血僅能維持數小時，輸血治療效果越來越不理想，血色素不能糾正至穩定狀態，極易在短時間發生低血容量性休克，需要在第一時間評估患兒血流動力學是否穩定，這類出血多見於十二指腸潰瘍病合併穿孔。兒童難以控制的大出血雖然罕見，但極其兇險，多沒有嘔血等上消化道出血的直接依據，對於需要緊急內鏡處理的成人有相應的成熟的評分系統，但兒童上消化道出血內鏡干預評分系統，並不成熟。小兒內科醫生不能24h隨時胃鏡檢查，胃鏡的最佳時機一旦錯過，明確診斷就更困難，要外科醫師緊急情況下決定是否手術是棘手的問題，下決心剖腹總是在被逼無奈之下，這是造成兒童消化道出血死亡的主要原因之一。英國報道近10或20年內對兒童急性上消化道出血提供24h的內鏡服務，因沒有需要緊急內鏡處理的成熟的兒童評估系統，仍有死亡病例出現，對兒童急性胃腸道出血的內鏡治療提出了反思。兒童十二指腸出血常由後壁潰瘍腐蝕動脈引起，需緊急手術控制出血，或行畢Ⅱ式胃空腸Roux-en-Y吻合可達到滿意效果及良好預後，重點在於手術時機的把握。

隨著微創技術在小兒外科領域的廣泛運用，很多疾病的診斷與治療手段已經發生了改變，在小兒消化道出血中的運用，其優勢尤其明顯。胃鏡可以達到十二指腸第三、四段，甚至可以達到空腸近端；結腸鏡可以達到回盲部之上；剩下的空迴腸部分正好是腹腔鏡探查範圍，三鏡聯合幾乎可以覆蓋小兒整個消化道。部分小兒十二指腸潰瘍或穿孔出血胃鏡下並不能看到潰瘍或穿孔點，觀察到胃內和十二指腸內有積血即可作為判斷為上消化道出血的有力證據。腹腔鏡在手術探查時，僅僅通過臍部雙切口置入目鏡和操作鉗即可探查整個腹腔腸管，操作簡單、創傷小、視野清楚，而且可以同時進行治療。因此面對首次大量便血的患兒，在排除了上消化道和結、直腸疾病所致出血後，即可將過去被動剖腹手術變為更加積極主動的腹腔鏡探查。對小兒消化道出血患兒做完胃鏡和腸鏡檢查後，再進行腹腔鏡探查，可以不再進行常規核素掃描。在三鏡聯合手術前初步估計出血部位，如伴有嘔吐、嘔血及黑便，大多為上消化道出血；伴鮮血或暗紅色血便，出血可能來自迴腸或結腸；鮮紅色出血伴里急後重，病變多來自結直腸；結腸或小腸炎症，常伴有膿血、黏液便或果醬樣大便等等，預判出血部位後再決定術中三種內窺鏡的先後選擇順序。

兒童消化道大出血常常不能依據流程進行反覆檢查，緊急情況下也不宜在多處轉運，可採取胃腸鏡與腹腔鏡聯合模式，通過一次麻醉完成，患兒無須在腸鏡室和外科手術室甚至放射科之間多次轉移，減少轉運過程，避免加重病情甚至造成生命危險的重大醫療風險。為爭取搶救大出血的時機，必要時還可以將放射介入血管造影納入一站式。胃、腸鏡與腹腔鏡三鏡聯合手術在小兒不明原因的消化道出血的診治有較高的臨床應用價值。尤其對於不明原因消化道出血經保守治療沒有明顯效果或反覆出血且不明原因的患兒，胃、腸鏡與腹腔鏡三鏡聯合手術可以明顯縮短救治時間，提高診療效果，減輕患兒家長的負擔，減少麻醉創傷，降低漏診率。

腹腔鏡技術使得外科醫師可以更加積極的介入兒童消化道出血的治療，但由於胃、腸鏡技術多由消化內科醫生掌握，三鏡運用時受到多方面因素限制，聯合手術時機不能由外科醫生根據病情決定。對於一個熟練掌握腹腔鏡技術的外科醫生來說，掌握消化內鏡技術並不困難，也沒有醫療政策限制，更有利於消化道出血的診治。

轉自：兒科助手

來源：卞紅強．兒童消化道出血外科診治策略．中華小兒外科雜誌，2017，38（9）：641-44．

關注消化界，海量專業知識等你！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！