這個患兒血小板減少的原因，超出了我的預期

血常規是我們臨床最常用的檢查，幾乎每個門診兒童多會化驗血常規輔助我們臨床工作，前幾天遇見一個患兒血常規提示血小板異常，但最終結果卻不是常規診斷。

1. 病例回顧

患兒男，6 歲，主因「發熱伴咳嗽 3 天」來院。

患兒 T 38.6℃，精神可，反應靈敏。皮膚粘膜無黃染及出血點，雙側眼瞼無水腫，咽部充血，雙肺聞及細小水泡音，心腹未查及異常。神經系統無異常，門診診斷為支氣管肺炎。

完善輔助檢查：血常規 WBC 6.8 × 10*9/L，HGB 124 g/L，LYM 34.4%，NEU% 54.8%，MON% 7.6%，PLT 33 × 10*9/L，余化驗結果無異常。

2. 患兒的病因可能是什麼？

患兒血常規提示血小板減少明顯，常規診斷首先考慮病毒感染等導致的免疫性血小板減少症，其餘血液系統疾病不能除外。

但患兒血小板已低於 50 × 10*9/L，一般患兒都會表現出一定的出血傾向，如皮膚黏膜的出血或牙齦出血等，但對該患兒進行仔細的查體，未發現任何出血傾向，同時患兒采血時采血部位止血順利，出血時間無延長。

追問患兒家屬，患兒無血小板異常病史，此次病程中無鼻衄，無牙齦出血等特殊表現，因此對於患兒血小板減少的診斷存在一定疑問。

那麼，是否存在化驗失誤或其他異常情況？這點需要仔細分析，所以化驗室結合，複查標本準確性，複查血常規，同時將該標本送檢化驗室做外周血塗片檢查血細胞分類，進一步明確外周血細胞形態，除外惡性血液病。

得到的複查結果，PLT 30 × 10*9/L，余大致同前，血小板仍低於正常。但患兒外周血塗片提示不一致結果，外周血塗片提示鏡下可見大量血小板，但聚集成堆。

3. 原因竟然是……

看到這個結果，我們考慮到了以下可能：患兒出現了假性血小板減少，原因可能為感染等因素誘發血小板聚集，但最可能的是采血管中的 EDTA 試劑導致的血小板聚集，因此常規檢查無法反映血小板的準確數值。

於是換用藍帽采血管（無 EDTA 試劑），再次複查該患兒的血常規。結果提示 PLT 185 × 109/L，處於正常範圍。

至此真相大白，該患兒出現了 EDTA 依賴性假性血小板減少症。

5 天后再次複查該患兒的血常規，同時用常規紫帽采血管和藍帽采血管進行對比，結果提示紫帽采血管 PLT 40 × 10*9/L，藍帽采血管 174 × 10*9/L，進一步驗證了我們的診斷。

因此簡略介紹 EDTA 依賴性血小板減少以及常見血小板減少性疾病，以便提高臨床檢驗和臨床醫師的重視，以免造成過度醫療，給醫患雙方造成矛盾。

4. EDTA 依賴性假性血小板減少症是什麼？

EDTA-K2，即乙二胺四乙酸二鉀，是我們常規檢查血常規是採用的紫帽采血管中所添加的全血抗凝劑。據國際血液學標準化委員會（ICSH）1993 年的建議，血細胞計數需用 EDTA 抗凝，其它抗凝劑均不適合用於血細胞計數，EDTA 抗凝的原理是血液中的鈣離子與 EDTA 結合形成配位化合物，從而阻止血液凝固。

EDTA 依賴性假性血小板減少症在國外臨床發生率為 0.07%～1.0%，而國內報道為 0.77%，與年齡、性別無明顯相關性。其機制可能與某些存在於血小板表面的隱匿性抗原有關。EDTA 可活化血小板，誘發其表面某些隱匿性抗原表位構象發生改變，與血漿中的自身抗體發生抗原抗體反應，激活 5-羥色胺、腺苷二磷酸、花生四烯酸、磷脂酶 A、磷脂酶 C、內源性鈣離子和凝血酶原等活性物質，這些活性物質可活化血小板纖維蛋白受體，促使血小板與纖維蛋白原聚集，引發血小板互相聚集。

5. EDTA 依賴血小板減少症的診斷標準是？

目前診斷 EDTA 依賴血小板減少症應包括以下 5 項 ：

（1）PLT 減少，通常＜100 × 10*9 /L，有時會輕度降低；

（2）EDTA 誘導血小板聚集在室溫時容易發生，加入其他抗凝劑或給予 37℃ 保溫可以減少發生；

（3）血小板下降有時間依賴性；

（4）血塗片看到血小板聚集；

（5）沒有血小板減少的臨床表現。

由於這種血小板減少是在體外暴露於 EDTA-K2 抗凝劑之後發生的抗原抗體反應，不是體內真正的血小板減少，因而複查血常規時更換抗凝劑，比如枸櫞酸納，可以糾正假性血小板減少。

6. 需要與哪些疾病鑒別？

當然，EDTA 依賴性血小板減少雖然並不少見，但對於大部分血小板減少患兒來說，我們更應該注意一些疾病可能。通常我們需要鑒別的血小板減少性疾病有以下幾個：

（1）免疫性血小板減少性紫癜：為兒童最常見的血小板減少性疾病，血常規可提示血小板明顯減少，伴有典型出血傾向，如皮膚黏膜的出血點或鼻衄、牙齦出血等；

（2）血液系統疾病：如再生障礙性貧血，急性白血病等，有時早期可僅僅表現為血小板減少，需要通過血細胞分類等進一步鑒別；

（3）自身免疫性疾病：最常見為系統性紅斑狼瘡，其次為乾燥綜合征，系統性硬化等；

（4）膿毒血症：嚴重感染等因素均可導致血小板減少；

（5）藥物因素：某些抗菌藥物和化療藥物均可引起血小板減少。

因此，對於血小板減少，需要我們綜合考慮各項因素，特別是對於血小板減少但臨床出血傾向不明顯的患兒，有時需要注意儀器檢測中的白細胞散點圖和血小板直方圖 ，如有異常，應及時與化驗室溝通核實，並檢查外周血塗片以便進一步明確病因。

編輯：周萌萌

題圖來源：Shutterstock

參考文獻

[1] 毛維玉，霍梅，葉素丹，等. EDTA 依賴的假性血小板減少的實驗分析與對策，中國實驗血液學雜誌，2014，22( 5) ：1345-1347.

[2] 劉偉麗 朱寧 丁健. 自身免疫性疾病合併 EDTA 依賴性假性血小板減少症 2 例及文獻複習，浙江醫學，2017，39（21）:1913-1915.

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