RCOG指南：會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷管理【替代2001年第一版和2007年第二版】
原標題：RCOG指南：會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷管理【替代2001年第一版和2007年第二版】
分類及術語
產科肛門括約肌損傷如何分類？
推薦本指南制定的分類適用於劃分所有產科肛門括約肌損傷 （D）
如果對診斷會陰III度裂傷存有疑義，建議將會陰裂傷劃分至更高一級的分類中。√
OASIS的預測及預防
能否預測OASIS？
臨床醫師應意識到發生OASIS的危險因素。 √
臨床醫師應明白危險因素不能準確預測是否發生OASIS。 （D）
能否預防OASIS？
臨床醫師應向產婦講明會陰側切的保護作用是有爭議的。[2015版新增]（C）
器械助產時應考慮行會陰正中旁側切。[2015版新增]（D）
有會陰側切指征時，應確保會陰充分擴張時側切角度（切口與中線夾角）為60度。（D）
胎頭著冠時，保護會陰有預防作用。[2015版新增]（C）
第二產程中會陰熱敷可減少OASIS的發生風險。 [2015版新增]（A）
確診OASIS
如何提高OASIS的確診水平？
所有經陰分娩的女性，一旦懷疑有OASIS或直腸扣眼裂傷可能時，在縫合裂傷之前，均應接受系統檢查，包括直腸指診等，來評估損傷的嚴重程度。 √
修補OASIS
基本原則
應由經過合理培訓的臨床醫師或在上級醫師的指導下修補會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷。√
應在手術室內全麻或局麻下修補OASIS，手術室應有良好的照明和合適的手術器械。如果陰道流血較多，應用陰道塞子壓迫止血並儘快轉運至手術室。在某些特殊情況下並經上級醫師同意，可在產房修補OASIS。[2015版新增]√
修補時應避免使用八字縫合，因為八字縫合有壓迫止血作用，可導致局部缺血壞死。
[2015版新增] √
修補完成後，應行直腸檢查明確縫線是否穿透直腸粘膜。如果發現縫線穿透直腸粘膜，則應拆除縫線。 [2015版新增] √
如何修補直腸粘膜
修補直腸粘膜可採取連續或間斷縫合。[2015版新增] （D）
如何修補IAS？
當確定IAS損傷時，建議採取間斷或褥式縫合，避免重疊縫合IAS斷端。 （C）
如何修補EAS？
修補EAS全層損傷時，端端縫合和重疊縫合的預後無差異。 （A）
修補EAS部分損傷時(全部3a和部分3b損傷)，建議行端端縫合。[2015版新增] （D）
縫合材料的選擇
選用那種縫合材料用於修補OASIS?
3-0polyglactin適用於修復直腸粘膜,因為它比PDS縫線的刺激和引起的不適更小。
[2015版新增]（D）
當修復EAS和/或IAS時，尼龍線（例如3-0 PDS）和編織縫線（例如2-0 polyglactin）的預後無差異。 （B）
當修復OASIS時，應將線結包埋於會陰淺層肌肉下方，能夠減少線結移位和縫線移位的風險。 （B）
手術能力
誰修復OASIS？
應由經過規範培訓的臨床醫師修復OASIS。 （D）
正規的修復OASIS培訓應成為產科培訓必不可少一部分。 √
產後管理
如何管理產後OASIS的患者？
修復OASIS後建議使用廣譜抗生素，以減少術後感染和傷口裂開風險。 （B）
建議術後使用瀉藥以減少傷口裂開風險 。 （C）
不建議術後常規聯合應用填充劑和瀉藥。[2015版新增]（B）
應與OASIS患者簽署一份關於使用抗生素、瀉藥、檢查和隨訪的協議書。 √
建議OASIS患者術後應接受理療，這可能帶來益處。 √
OASIS患者手術修補後應在接受定期隨訪（通常產後6-12周）。如果可能，應由對OASIS有興趣的醫師專門負責隨訪工作。 √
如果OASIS患者術後隨訪時出現失禁或疼痛，應轉診至專科婦科或肛腸科醫生。√
預後
手術修補後的預後如何？
應告知患者，隨訪至12個月時60-80%分娩後行EAS修補的產婦沒有臨床癥狀。（B）
再次分娩
應給予有OASIS病史的患者再次妊娠時哪些建議？
前次妊娠發生OASIS的患者再次妊娠時應當諮詢分娩方式並清晰地記錄在案。 √
預防性會陰側切的作用並不明確，因而應根據臨床指征行會陰側切。 √
前次發生OASIS、明確的臨床癥狀、直腸內超聲/肛門壓力異常的患者，均應建議行擇期剖宮產術。 √
風險管理
對於伴有OASIS的產婦應採取哪些治療流程和策略？
醫療單位應有管理OASIS的明確方案。[2015版新增] √
應制定與OASIS相關的解構結構文書、修復方法和修復材料。 √
應充分向患者告知損傷的程度，提供隨訪方案，並給予相關文件資料。 √
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1.目標及範圍
本指南旨在為會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷的診斷、管理及治療提供循證醫學證據，適用於產科相關肛門括約肌損傷(obstetric anal sphincter injuries, OASIS)。
2.簡介和流行病學
英格蘭報道的OASIS發生率（發生在單胎，足月，頭位，經陰道初次分娩中）從2000年的1.8%上升至2012年的5.9%，增加3倍[1]。整個英國OASIS的發生率為2.9%（0--8%），初產婦OASIS發生率約為6.1%，經產婦OASIS發生率約為1.7%[2]。
隨著臨床意識和培訓水平提高，臨床實踐中肛門括約肌損傷檢出率有所增加[1]。會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷發生率的增加並不代表較低的醫療水平。它可能表明，至少在短期內，更好的檢查及病例報道能夠提高醫療質量[3]。
受過適當培訓的產科醫師更有可能提供一個規範的、高標準的肛門括約肌修復，也有助於減少OASIS的發生率及其帶來的法律訴訟。
3.證據的認定及評估
本文部分證據來自Cochrane圖書館相關的RCT研究、系統性回顧及meta分析。檢索MEDLINE 和 EMBASE資料庫中2006年-2014年的相關研究，最後的檢索日期為2014年11月。檢索NICE Evidence Search、Trip及National Guideline Clearinghouse資料庫的相關指南及綜述。用相關醫學主題詞檢索這些資料庫，也包括檢索副標題。以「human」、「female」、「childbirth」、「obstetric」、「perineum」、「third degree」、「fourth degree」、「anal sphincter」、「『tear」、「injury」、「rupture」、「damage」、「incontinence」、「faecal」、「anal」、「repair」、「surgery」和「sutures」為關鍵詞進行檢索。
本指南循證證據等級的定義參考蘇格蘭校際指南網路（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）。。如果可能，在建議的基礎上明確相關的支持證據。缺乏循證證據的部分標註為「良好的臨床實踐」。
4.分類及術語
4.1產科肛門括約肌損傷如何分類？
推薦本指南制定的分類適用於劃分所有產科肛門括約肌損傷 （D）
如果對診斷會陰III度裂傷存有疑義，建議將會陰裂傷劃分至更高一級的分類中。√
Sultan[5]描述的以下分類已被國際尿失禁諮詢委員及RCOG採納。證據等級：4
Ⅰ度：僅會陰皮膚和/或陰道粘膜撕裂
Ⅱ度：裂傷已達會陰肌層，但尚未累及肛門括約肌
Ⅲ度：裂傷累及肛門擴約肌複合體
Ⅲa：小於50%EAS（external anal sphincter，肛門外括約肌）撕裂
Ⅲb：超過50%EAS撕裂
Ⅲc： EAS和IAS（internal anal sphincter，肛門內括約肌）均撕裂
Ⅳ度：指撕裂累及肛門括約肌複合體（包括EAS和IAS）和直腸粘膜
肛管粘膜因其胚胎來源不同而異，近端肛管粘膜與直腸粘膜一致，均為柱狀上皮，肛管末端（1-1.5cm）為鱗狀上皮[7]。為避免混淆，本指南中肛管直腸粘膜代替肛管上皮。
產科肛門括約肌損傷OASIS包括會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷。
肛門失禁的定義為排氣和排便不能隨意控制，嚴重影響生活質量[8]。
IAS在維持肛門功能中發揮重要作用。在一項包括531例伴有OASIS患者的前瞻性研究中，會陰ⅢC和Ⅳ度裂傷患者的排便情況、肛管壓力及生活質量均明顯低於會陰ⅢA和ⅢB度裂傷患者(P<0.05[9])。另一項包括125例伴有OASIS患者的前瞻性研究中，會陰ⅢB和Ⅳ度裂傷患者肛門失禁的發生率明顯高於會陰ⅢA裂傷患者[10]。針對500名OASIS患者的隨訪研究表明，隨訪至第三個月時，IAS缺損厚度（缺損大於1/4或全層缺損）能夠預測大便失禁程度(OR 5.1, 95% CI 1.5–22.9) [11]。一項包括66例OASIS患者（隨訪平均年限為5年）的回顧描述性橫斷面研究表明，與單獨伴有EAS損傷的患者(n=10)相比，同時伴有IAS和EAS損傷患者(n=6)的大便失禁程度更重e(P< 0.05)、肛管壓力更低(P = 0.04) [12]。證據等級：2+
上述包含IAS的會陰裂傷分類方法能夠區分IAS損傷與EAS損傷造成肛門失禁的不同。急性產科損傷中識別IAS有時是困難的，但儘管如此仍應儘力嘗試排除或確定IAS損傷。應記錄每一個OASIS病例的EAS損傷程度（大於或小於50%）。如果無法確定EAS損傷是否超過50%，那應當將會陰裂傷列為Ⅲb，避免低估損傷的程度。
5.OASIS的預測及預防
5.1能否預測OASIS？
臨床醫師應意識到發生OASIS的危險因素。 √
臨床醫師應明白危險因素不能準確預測是否發生OASIS。 （D）
下列是已經被證實的危險因素，但同一危險因素在不同的報道中風險值度不同[1，14-16]。
??亞洲人群[1](OR 2.27, 95% CI 2.14–2.41)
??初產[15](RR6.97, 95% CI 5.40–8.99)
??巨大兒[1](OR2.27, 95% CI 2.18–2.36)
??肩難產[1](OR 1.90, 95% CI 1.72–2.08)
??枕後位[15](RR 2.44, 95% CI 2.07–2.89)
??第二產程延長[15]:
????第二產程介於2-3小時之間 (RR 1.47,95% CI 1.20–1.79)
????第二產程介於3-4小時之間(RR 1.79,95% CI 1.43–2.22)
????第二產程大於4小時(RR 2.02, 95%CI 1.62–2.51)
??器械助產[1]
????單純胎吸助娩 (OR 1.89, 95% CI 1.74–2.05)
????胎吸+會陰側切 (OR 0.57, 95%CI 0.51–0.63)
????單純產鉗助娩(OR 6.53, 95% CI 5.57–7.64)
????產鉗+會陰側切(OR 1.34，95% CI1.21-1.49)
一項包括123例會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷和123無OASIS病人的回顧性研究中評估了發生OASIS的危險因素。文章作者指出，一個用於評估產婦發生OASIS的風險評分系統，它基於meta分析所報道的危險因素的，但並不適用於臨床實踐[16]。 證據等級：2-
目前關於再發OASIS的危險因素的證據是有限的。一項大型的回顧性隊列研究表明，有
OASIS病史的產婦下次妊娠分娩時，再發OASIS的風險是沒有OASIS病史的產婦的5.51倍(95% CI 5.18–5.86)[17]。再發OASIS的危險因素包括：亞洲人群 (OR 1.59, 95% CI1.48–1.71), 產鉗助產(OR 4.02, 95% CI 3.51–4.60) 和巨大兒 (OR 2.29, 95% CI 2.16–2.43). 證據等級：2++
5.2能否預防OASIS？
臨床醫師應向產婦講明會陰側切的保護作用是有爭議的。 （C）
器械助產時應考慮行會陰正中旁側切。 （D）
當有會陰側切指征時，應確保會陰充分擴張時側切角度（切口與中線夾角）為60度 （D）
胎頭著冠時，保護會陰有預防作用。 （C）
第二產程中會陰熱敷可減少OASIS的發生風險。 （A）
會陰側切
會陰側切預防OASIS和/或肛門失禁是有爭議的。HospitalEpisode Statistics數據表明會陰側切是發生OASIS的最低危險因素[1]。會陰側切的保護作用仍有爭議[18-20]。證據等級：2-
然而，證據表明器械助產應當與會陰正中旁側切聯合應用，能預防OASIS發生[1,10]。證據等級：2-
會陰側切角度與降低OASIS的發生率密切相關[21，22]。NICE建議側切角度為45-60度[23]。然而，Kalis等進行的前瞻性研究表明，分娩後側切口與中線的角度比側切角度更重要[24]。證據等級：3
然而，當胎頭著冠且會陰完全擴張時，難以達到上述的側切角度。40度的側切角度在分娩後側切口與中線角度變為22度，此時側切口距中線太近而難以發揮最大的保護作
用。60度的側切角度在分娩後側切口與中線角度變為45度[24]。一項研究表明，產科醫生和助產士往往難以估算正確的側切角度和長度，因而難以施行安全的會陰側切[25]。幾乎沒有助產士和只有22%醫生能夠施行正確的會陰側切術，只有13%的會陰側切術能在產後的側切口角度大於40度以上[26]。特製的能確保側切角度為60度的剪刀在臨床實踐中能達到正確的側切角度[27,28]。 證據等級：3
保護會陰
NICE發布的分娩期保健指南[23]指出用手保護會陰在預防OASIS中無益處。然而，最近研究表明一些干預措施能夠降低OASIS的發生率，這些干預措施均是用手工或器械保護會陰[29,30]。
這些措施包括： 證據等級：2+
- 1. 左手減慢胎頭分娩速度
- 2. 右手保護會陰
- 3. 胎兒著冠時產婦不要屏氣用力
- 4. 考慮是否會陰側切（高危人群及側切的正確角度）
保護會陰的最好辦法仍無定論。Ritgen手法（娩出胎頭時，一手在產婦的尾骨及肛門之間牽拉胎兒下頜，另一隻手置於胎兒枕部，控制胎兒娩出速度）並不優於標準操作（沒有特別定義，但是包括會陰保護）[31]。 證據等級：1+
然而，保護會陰的有利證據[29,30]仍建議分娩時應保護會陰，減少OASIS的發生率。證據等級：2+
熱敷
一項Cochrane系統評價指出第二產程中熱敷能夠顯著降低OASIS的發生率[32]。這項綜述包括兩個相關研究的1525例患者，結果提示熱敷能顯著降低會陰Ⅲ度或Ⅳ度的風險(RR0.48, 95% CI 0.28–0.84)。熱敷應在宮縮時和宮縮間期連續進行。證據等級：1++
分娩前和第二產程中會陰按摩
在妊娠最後一個月進行會陰按摩能使會陰組織在分娩時更容易擴張。一項包括四個試驗2497例產婦的Cochrane系統評價[33]指出，由產婦或者其配偶行會陰按摩能降低那些需要縫合的會陰損傷的發生率。經過會陰按摩的產婦的會陰側切的可能也較低。這些研究結果僅適用於既往無陰道分娩史的產婦。會陰按摩並不能降低會陰I度、II度及會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷的發生率。 證據等級：1-
第二產程中會陰按摩的保護作用仍不明確，一項小型隨機對照試驗發現會陰按摩組與對照組的會陰完整率、會陰I度/II度的發生率和會陰側切率無差異。即使研究結果證據不是非常充分，但會陰按摩組的患者會陰III度裂傷的發生率仍較低[32,34]。證據等級：1-
6.確診OASIS
6.1如何提高OASIS的確診水平？
所有經陰分娩的女性，一旦懷疑有OASIS或直腸扣眼裂傷可能時，在縫合裂傷之前，均應接受系統檢查，包括直腸指診等，來評估損傷的嚴重程度。 √
根據NICE會陰保健指南[23]，在評估生殖器損傷之前，專業醫療人員應：
- 向產婦交代醫護人員將要什麼及為什麼做
- 給予吸入麻醉
- 確保良好的照明
- 將產婦置於正確的體位，確保產婦舒適且暴露清晰生殖系統結構
檢查時應注意操作輕柔且應在產後立刻施行，如果確診產後生殖道損傷，應進行更加詳細的系統評估，包括直腸檢查。
系統性的評估生殖系統損傷包括[13]：
- 向產婦進一步解釋即將做什麼及為什麼做
- 患者確認局麻有效
- 肉眼評估損傷的嚴重程度，包括損傷部位的解剖結構、損傷的頂端在哪裡和出血情況
- 如果懷疑會陰肌肉損傷時，應行直腸檢查明確是否有IAS或EAS損傷
產婦應處於截石位，以便於醫療人員能用肉眼清晰的評估及修補損傷，這個體位應根據評估和修補的時間來判斷應維持多久。系統評估及其結果應記錄完善，如有圖畫則更好。
如果不確定損傷的嚴重程度，則應尋求更有經驗的醫療人員的幫助。所有相關人員均應親自參加會陰損傷評估和修補的培訓，並熟練掌握這些技能。
經陰道分娩後，不行直腸檢查就不能排除肛門括約肌和直腸粘膜損傷。隨著檢查和診斷水平的提高，OASIS的診出率逐步升高[4]。研究表明，提高損傷警惕性能使OASIS診出率翻倍[35]。 證據等級：2+
自從應用直腸內超聲以來，1/3經陰分娩的產婦有肛門括約肌的超聲異常[36]。然而，與單純臨床檢查相比，產後立即行直腸內超聲檢查並不能提高OASIS的診出率[37]。鑒於直腸內超聲在有效性、圖像質量、操作水平和耐受程度的局限性，應將產後立即施行直腸內超聲檢查作為一種研究手段。 證據等級：3
7.修補OASIS
7.1基本原則
應由經過合理培訓的臨床醫師或在上級醫師的指導下修補會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷。√
應在手術室內全麻或局麻下修補OASIS，手術室應有良好的照明和合適的手術器械。如果陰道流血較多，應用陰道塞子壓迫止血並儘快轉運至手術室。在某些特殊情況下並經上級醫師同意，可在產房修補OASIS。 √
修補時應避免使用八字縫合，因為八字縫合有壓迫止血作用，可導致局部缺血壞死。√
修補完成後，應行直腸檢查明確縫線是否穿透直腸粘膜。如果發現縫線穿透直腸粘膜，則應拆除縫線。 √
是否需要肛腸外科醫師的協助取決於治療方案、肛腸外科醫師的臨床經驗和技能，大部分肛腸外科醫師並不熟悉急性OASIS[38]。手術室能為修補OASIS提供良好環境，合理的照明和手術器械。局部或全身麻醉有利於確定損傷程度並找到攣縮的肛門括約肌斷端[13]。 證據等級：4
7.2如何修補直腸粘膜
修補直腸粘膜可採取連續或間斷縫合。 （D）
傳統上採用間斷縫合修補直腸粘膜時，將線結留在直腸肛管粘膜下。當使用腸線縫合損傷時，可採取上述辦法，以減少組織反映和感染[39]。使用polyglactin縫線修補損傷時，則無需按照上述方法縫合，因為polyglactin縫線可以水解吸收。無論哪種修補方法，應避免使用八字縫合。 證據等級：4
7.3如何修補IAS？
當確定IAS損傷時，建議採取間斷或褥式縫合，避免重疊縫合IAS斷端。 （C）
Sultan於1999年首先提出採用端端縫合方法來單獨修補IAS損傷[40]。自那以後，一系列研究表單獨修補IAS能改善預後和失禁。 證據等級：2+
7.4如何修補EAS？
修補EAS全層損傷時，端端縫合和重疊縫合的預後無差異。 （A）
修補EAS部分損傷時(全部3a和部分3b損傷)，建議行端端縫合。 （D）
一項Cochranex系統評價表明修補EAS時端端縫合和重疊縫合的效果無差異，因而端端縫合適用於修補所有EAS損傷[41]。
這項研究包括6個關於修補會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷試驗的588例患者[41]。這些試驗的結果測量、隨訪時間和結果報告差異較大。Meta分析表明隨訪至12個月時，修補時採用兩種不同縫合方法患者的會陰疼痛、性交困難和排氣失禁無差異。但採用重疊縫合的患者的大便失禁發生率和肛門失禁評分更低。隨訪超過12個月時，重疊縫合的患者癥狀惡化和失禁的風險更低，兩組患者的生活質量方面無差異。隨訪至36個月，兩組患者的排氣失禁和排便失禁的發生率無差異。因而重疊縫合僅適用於EAS全層損傷，能使裂傷斷端無張力。由於重疊縫合EAS的遊離斷端需要合適的張力，而重疊縫合EAS部分損傷時可能時縫合斷端張力較大，故端端縫合適用於修補EAS部分損傷時(全部3a和部分3b損傷)[40]。 證據等級：4
8.縫合材料的選擇
8.1選用那種縫合材料用於修補OASIS?
3-0polyglactin適用於修復直腸粘膜,因為它比PDS縫線的刺激和引起的不適更小。（D）
當修復EAS和/或IAS時，尼龍線（例如3-0 PDS）和編織縫線（例如2-0 polyglactin）的預後無差異。 （B）
當修復OASIS時，應將線結包埋於會陰淺層肌肉下方，能夠減少線結移位和縫線移位的風險。 （B）
應避免使用PDS風險修復直腸粘膜損傷，因為它的吸收時間較長，容易引起肛管不適。[39] 證據等級：4
當OASIS患者自述會陰不適或者疼痛時，應注意是否存在縫線移位。當看到縫線或者肛診觸及縫線時即可判斷縫線異位。在門診局麻下可剪除裸露的縫線。文獻報道的縫線移位的概率約為7%，剪除縫線斷端和包埋線結於會陰肌肉下方可減少縫線移位的發生。
證據等級：1-
9.手術能力
9.1誰修復OASIS？
應由經過規範培訓的臨床醫師修復OASIS。 (D)
正規的修復OASIS培訓應成為產科培訓必不可少一部分。 √
沒有經驗的臨床醫師修復OASIS可能導致產婦出現併發症，尤其是肛門失禁。已發表的隨機對照試驗證實在所有接受修復的患者中，仍有13-36%的患者存在殘留的EAS缺損[43-45]。這種超聲發現的無臨床癥狀的缺損的病因仍不明確，但是可能是由於不合理的初次修補造成的[9.46]。 證據等級：1-
2002年，一項針對英國兩個區域的產科醫師和產科實習醫生的調查重點強調目前缺少關於管理會陰III度裂傷的培訓[38.47]。 證據等級：3
修補會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷目前成為RCOG關於產後問題的培訓的核心訓練項目[48]。目前許多區域使用模型開展團隊協同訓練。 證據等級：4
10.產後管理
10.1如何管理產後OASIS的患者？
修復OASIS後建議使用廣譜抗生素，以減少術後感染和傷口裂開風險。 (B)
建議術後使用瀉藥以減少傷口裂開風險 。 （C）
不建議術後常規聯合應用填充劑和瀉藥。 （B）
應與OASIS患者簽署一份關於使用抗生素、瀉藥、檢查和隨訪的協議書。√
建議OASIS患者術後應接受理療，這可能帶來益處。 √
OASIS患者手術修補後應在接受定期隨訪（通常產後6-12周）。如果可能，應由對OASIS有興趣的醫師專門負責隨訪工作。 √
如果OASIS患者術後隨訪時出現失禁或疼痛，應轉診至專科婦科或肛腸科醫生。√
一項Cochrane系統評價研究了會陰III度和IV度裂傷患者的抗生素使用問題，對比預防性使用抗生素與使用安慰劑或不使用的抗生素，包括一項包含147參與者的隨機對照試驗[49]。儘管數據提示預防使用抗生素能夠減少會陰切口的併發症，但失訪率非常高。作者指出由於研究僅基於一項小型隨機對照試驗，研究結果需慎重對待。證據等級：1-
目前沒有關於術後使用瀉藥和大便軟化劑的系統系回顧分析。目前建議術後使用瀉藥，以免大便乾結影響修復效果[40]。建議術後10天使用大便軟化劑（如乳果糖）。證據等級：2+
一項隨機對照試驗對比研究了初次修復OASIS術後使用瀉藥和軟化劑[50]，結果表明使用瀉藥的婦女胃腸蠕動恢復較早，住院時間較短。兩組患者的臨床癥狀和功能恢復無差異。口服乳果糖的劑量應保證大便軟化但無腹瀉。另一項對照試驗對比研究了單獨服用乳果糖與聯合服用乳果糖和卵葉車前子果殼，結果表明聯合服用患者的失禁癥狀更常見(32.86% vs 18.18%; P = 0.03)，因而不建議聯合服用乳果糖和填充劑[51]。證據等級：1-
一項隨機對照試驗對照研究了術後早期家庭生物反饋療法和盆底肌肉功能鍛煉，結果表明術後早期家庭生物反饋療法並不增加額外收益[52]。
由於不同醫院使用抗生素、瀉藥、理療的理念不同以及隨訪治療的設施不同，因而不同醫院應根據其具體情況制定最佳的隨訪方案。
目前沒有關於最佳隨訪方案的系統評價和隨機對照試驗。產後應隨訪這些患者，隨訪內容包括討論OASIS的相關情況，評估目前癥狀，告知如果癥狀進展應如何尋求幫助，有指征時給予治療或轉診幫助，並針對下次分娩方式給予意見。生活質量問卷調查表有益於評估伴有大肛門失禁的OASIS患者[53]。RCOG設計了會陰III、IV度裂傷病人須知的小冊子，與此類似的小冊子應發放給每一個OASIS患者[54]。證據等級：4
在醫療設施齊全和醫療資源允許情況下，隨訪OASISI患者的工作應在能完成直腸內超聲和肛門測壓的專業會陰門診進行，能為再次妊娠如何分娩提供幫助[55.56]。證據等級：4
11.預後
11.1手術修補後的預後如何？
應告知患者，隨訪至12個月時60-80%分娩後行EAS修補的產婦沒有臨床癥狀。(B)
自2000年起數個隨機對照研究對比了重疊縫合和端端縫合修補EAS，結果顯示兩組患者的肛門失禁的發生率均較低[42–45]。隨訪至12個月時60-80%的產婦沒有臨床癥狀[4,42,44,45]。 證據等級：4
12.再次分娩
12.1應給予有OASIS病史的患者再次妊娠時哪些建議？
前次妊娠發生OASIS的患者再次妊娠時應當諮詢分娩方式並清晰地記錄在案。√
預防性會陰側切的作用並不明確，因而應根據臨床指征行會陰側切。 √
前次發生OASIS、明確的臨床癥狀、直腸內超聲/肛門壓力異常的患者，均應建議行擇期剖宮產術。 √
目前沒有關於有OASIS病史的患者再次妊娠時最佳的分娩方式的系統評估和隨機對照試驗。有OASIS病史的患者再次分娩後又發生OASIS的可能性為5-7%[56,57]。既往會陰III度裂傷再次經陰分娩時，約17%患者的大便失禁癥狀加重[58–61]，這種情況多發生於前次妊娠後3個月出現排便失禁，但6個月後癥狀消失的患者。證據等級：4
目前沒有證據表明再次妊娠分娩時預防性會陰側切能預防OASIS再發。因而再次妊娠分娩時是否行會陰側切，應根據會陰側切指征，而不考慮既往OASIS病史。
既往妊娠發生OASIS的患者再次妊娠時都應當諮詢分娩方式並清晰地記錄在案。如果患者有臨床癥狀、異常低的肛管直腸內壓力和/或直腸內超聲下發現缺損，應考慮行選擇性剖宮產[39]。一項針對有OASIS病史的產婦的前瞻性研究評估了不同的分娩方案，超聲檢查發現EAS缺損超過30度合併增量擠壓小於20mmHg的產婦應選擇剖宮產，其他產婦均應經陰試產。短期隨訪73例經陰分娩的患者，其肛門括約肌功能和生活質量並沒有惡化[56]。 證據等級：4
13.風險管理
13.1 對於伴有OASIS的產婦應採取哪些治療流程和策略？
醫療單位應有管理OASIS的明確方案。 √
應制定與OASIS相關的解構結構文書、修復方法和修復材料。 √
應充分向患者告知損傷的程度，提供隨訪方案，並給予相關文件資料。√
關於OASIS的法律訴訟逐漸增多。訴訟的焦點多是產後無法識別損傷，導致肛門失禁、直腸陰道瘺和肛門陰道瘺[62]。從2000.4.1至2010.5.31，英格蘭有411個與忽視產後會陰損傷有關的訴訟（在產科所有相關訴訟中排第4位）。這些訴訟的總值（包括損害賠償和訴訟費用）達3120萬英鎊，這些訴訟的85%與誤診會陰損傷相關[62]。
目前，並不認為發生OASIS代表著較低的醫療水平，因為它是經陰分娩的併發症。但忽視肛門括約肌損傷或給予不適當的治療則意味著醫療水平低下。較差的器械、縫合材料和康復治療可能導致治療失敗[63]。
清晰的病案記錄（如果有圖畫則更好）和給患者提供合理解釋及文件材料是很重要的。
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