岳父經治專家詹慶元詳解「流感下的北京中年」中的流感
一篇洋洋洒洒2萬餘字的《流感下的北京中年》在朋友圈廣泛轉發，圈內圈外的朋友各抒己見，有站在醫學角度評論重症流感的救治策略，有站在保險角度品評醫療商業險的巨大價值，大家對整個過程的看法、評論和思考都不同，所處角度不同，自然認識不同。我們試圖梳理一下整個過程，從中思考一些細節，希望能夠改變一些，或者哪怕做出一點調整，最終能夠改變結局，少一點宣洩，多一點專業，是我作為醫生希望與大家分享的。
觀點一：流感不是感冒，早期識別流感至關重要
流感是一種古老疾病，發病率高，易引起暴發，且易導致嚴重併發症。
1918年西班牙大流感造成超過5000萬人死亡，2009年新型H1N1流感在我國多省市大面積暴發，全球死亡人數超過18000人。2013年我國暴發人感染H7N9禽流感，截至目前全國重症死亡率接近40%。
普通感冒臨床癥狀較輕，主要表現為流涕、鼻塞、發熱、咽痛等，一般1周內自愈，很少影響正常工作和學習，很少出現肺炎、心肌炎等併發症。
流感不然，部分患者會出現肺炎等併發症可發展為重症流感，少數重症病例病情進展快，可因急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡，本文中老年男性就是發展為ARDS及多器官功能衰竭最後死亡。
觀點二：有的流感不能「抗」，尤其是高危人群感染流感
重症流感主要發生在老年人、年幼兒童、孕產婦和有慢性基礎疾病患者中。
重症流感指有併發症的流感病例，如肺炎（最常見）、神經系統損傷、心肌損傷、肌炎、膿毒症休克等。
流感高危人群：
1、居住養老院、或者其他慢性疾病管理場所，以及因為慢性病住院的患者
2、≥65歲老年人，5歲以下兒童，孕婦
3、慢性氣道疾病患者，例如慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴張症等
4、存在意識障礙、脊髓損傷、癲癇、神經肌肉疾病等問題的患者，氣道分泌物引流不暢；
5、心力衰竭患者
6、惡性腫瘤患者，免疫缺陷人群（HIV感染，器官移植術後，長期服用激素的患者等）
7、慢性肝腎功能不全患者
8、糖尿病患者等
9、肥胖者（BMI＞35，或者BMI＞32同時有其他併發症時）
觀點三：重症流感要早識別早治療
流感肺炎是重症流感最常見類型。常繼發細菌性肺炎（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等）、真菌性肺炎（麴黴菌肺炎）。流感發病後1周內病情加重常合併細菌感染，或在流感恢復期後病情反而加重，再次出現高熱、劇烈咳嗽、膿性痰等。
臨床研究發現，通過常規肺炎嚴重評分（PSI評分）和CURB-65評分容易低估重症病毒性肺炎嚴重程度，曹彬教授團隊發現淋巴細胞計數下降和氧合指數下降可以識別重症病例。基礎研究發現T淋巴細胞參與甲流肺炎免疫肺損傷，流感特異性CD4+和CD8+ T細胞免疫反應水平與患者肺損傷嚴重程度相關，尤其在疾病急性期，以特異性CD8+ T細胞反應為主。同時，外周血淋巴細胞減少與流感繼發耐葯細菌院內感染相關。
因此重症流感病例臨床表現為白細胞正常，但淋巴細胞計數下降明顯，因此表現為中性粒細胞比例升高，而這種表現並不提示嚴重細菌感染，因此應早期認識重症流感，而不應僅單純認為中性粒細胞比例升高而過分考慮細菌感染。
胸部CT常對病毒性肺炎有一定鑒別意義，多葉段受累，表現為磨玻璃改變時，應該警惕病毒性肺炎可能。
觀點四：激素不能降低重症病毒性肺炎病死率，不能改善預後
甲型H1N1流感肺炎研究中顯示大劑量糖皮質激素不能降低患者病死率，同樣來自曹彬教授團隊研究顯示重症H7N9禽流感肺炎，大劑量激素使用（超過2mg /kg）增加患者30天病死率。會大大增加繼發細菌感染，延長病毒排毒時間。因此Crit Care Med雜誌發病述評：「流感病毒肺炎激素治療，該停止了！」（Corticosteroids for Influenza pneumonia： Hold off for now！）
重症病毒性肺炎治療仍存在很多困難，如何更好的識別重症病例，如何早期給予規範治療，如何合理抗菌藥物使用，如何應用恰當的呼吸支持方式選擇，都需要我們進行更多地臨床研究來解釋。
被醫生稱為「魔肺」的人工肺
到底能否救命？
體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）又稱為體外生命支持，是通過將體內血液引出經過體外的膜肺和血泵再輸回體內的方式，對急性呼吸或循環衰竭的患者進行呼吸或循環的全部或部分支持。
ECMO是一種生命支持手段
我們在與患者家屬交流的過程中，很多次都被問到類似於「病人上了呼吸機就能好嗎」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」這樣的問題。我常常這樣解釋：病人就如同等待救援的落水者，決定他是不是可以得救的，不僅包括他的水性（患者本身的情況）、營救方式（治療手段的選擇）、周圍是風平浪靜還是驚濤駭浪（打擊的嚴重程度），還需要天時、地利、人和等等各種契機，而呼吸機/ECMO種種支持手段，就如同拋入水中的皮筏，它能讓本可能快速沉水的人支撐更多的時間。而在這個過程中，落水者可能始終未被發現（病因不明），可能遇到新的惡劣環境（二重打擊），可能因為體力不支（免疫受損）等等原因而最終未能獲救，但不容置疑的是，皮筏的存在，至少在一定程度上讓更多的人獲得被救的機會。簡單來說，ECMO作為一種生命支持的手段，與呼吸機一樣，它們存在的意義，並不能治療原發疾病，而是為治療引起急性呼吸或循環衰竭的原發疾病贏得更多的時間。
ECMO技術的開展需要嚴格而系統地培訓
作為一種有創的支持手段，患者在接受呼吸機支持的過程中，可能因自然屏障打開或非生理性作用方式而出現機械通氣相關性肺炎或肺損傷等等併發症，而ECMO支持同樣因為技術本身的需要而使患者處於非生理的暴露下，如全身肝素抗凝，如深靜脈導管的長期置入，這些暴露使患者不得不時刻處於血栓、出血、感染等等風險中。毋庸置疑，ECMO能為患者帶來呼吸機無法比擬的好處，如能提供更高水平的氧合與通氣支持，能讓心肺得到充分的休息，甚至能讓患者在清醒的狀態下得到治療（awaking ECMO）。但我們同樣需要看到，與機械通氣的併發症相比，ECMO的併發症往往來得更急驟，後果更嚴重，很多時候防不勝防，當它們中的一個或幾個忽然出現時，我們便束手無策，無力回天。這也是為什麼ECMO並沒有像呼吸機一樣廣泛存在於每一個重症監護病房，也是為什麼ECMO技術的開展不僅需要嚴格而系統地培訓，還需要一個成熟的密切配合的團隊，也是為什麼我們需要嚴格篩選合適的患者來接受支持，也是為什麼只有在患者呼吸或循環衰竭到一定的程度才考慮應用這項支持技術。
ECMO讓更多可能無法挽救的患者贏得治療機會
另外一個現實卻無法避免的問題是，在目前的醫療體系下，ECMO相關的醫療費用幾乎全由患者自付，單純ECMO開機便需要6～7萬的花費，並非普通家庭所能輕易承擔。並且，很多接受ECMO支持的患者，並不是單純的呼吸或者循環衰竭，還可能需要抗生素、鎮痛鎮靜、腎臟替代、氣管鏡檢查等等方式共同維繫支持與治療，監護室中每天的花費常常令一個家庭不得不面臨繁重的債務。而在這個流感肆虐的冬季，我們更是非常遺憾地目睹了太多患者因為非病情相關的原因錯過或喪失了接受治療的機會。
我們常把膜肺說成「魔肺」，是因為ECMO的出現，讓更多因為流感或者其他疾病本可能無法挽救的患者贏得治療的機會，但我們也實實在在感受到流感的威力，它快速擊垮了很多既往健康的青壯年，更奪去了很多老人、孕婦、免疫力低下的人的生命。人類進化的歷史見證了世界各地的流感的一次又一次爆發，我們能做的，也是我們所希望的，是盡我們的能力從這一次又一次的打擊中獲得更多的經驗，挽救更多的生命。
ECMO是保一方百姓平安之重器
中日醫院呼吸與危重症醫學科四部與五部自2013年8月22日開展第一例ECMO以來，從2013年完成3例，2014年4例、2015年5例、2016年14例，2017年的76例，2018年開春的28例！呼吸四部與五部在ECMO救治呼吸危重患者上不單有了量的積累，更迎來了質的飛躍，收穫了無數的生命奇蹟：17歲的花季少年，26歲剛行剖腹產的孕媽媽，30歲的文藝女青年，31歲的家庭頂樑柱，82歲的重症肺炎……其中4例ECMO的終極生命支持治療分別高達70天、71天、70天與122天，並全部存活出院！
作者介紹
詹慶元
呼吸病學博士，主任醫師，教授，北京協和醫學院博士研究生導師，中日醫院呼吸與危重症醫學科四部與五部主任。
中國醫師協會呼吸醫師分會危重症醫學工作委員會主任委員，中華醫學會呼吸病學分會危重症專業組副組長。
王一民
主治醫師，目前任職於中日友好醫院呼吸與危重症醫學科；
中國醫師協會呼吸分會青年委員會委員；
中國醫療保健國際交流促進會臨床微生物與感染分會委員。
於歆
中日醫院呼吸與危重症醫學科四部醫師
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