對美國阿片類藥物泛濫問題的思考
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羥考酮、芬太尼、美沙酮，這些常用於急性重症病人的阿片類鎮痛葯（opioids）在美國引起了相當大的社會問題。據美國疾控中心統計，每五個接受疼痛治療的非癌症病人中，就有一個被執業醫師或者藥師開出阿片類藥物的處方，而這些藥物的成癮特性，不僅為醫療保險系統帶來了沉重的負擔，更為病患以及家屬帶來難以衡量的創傷：每年世界上80%的阿片類藥物被美國所消耗，僅在2015年，就有約3億份相關的止疼處方被開出，相關醫療費用達到240億美元；每天就有91人死於藥物過量；而一旦孕婦使用了阿片類鎮痛葯，將會極大提升嬰兒成癮的風險。
造成美國「阿片類藥物瘟疫」現象的幕後原因，總結起來可分為：（1）醫生在開出鎮痛葯處方時並未向病人做出關於其副作用的說明；（2）醫生受到鎮痛藥廠家的利益驅使，超開或濫開處方；（3）鎮痛藥廠家為了擴大市場佔有率，市場推廣中少提及或不提及阿片類藥物的成癮性；（4）在面向病人的治療諮詢中，相關人員極力宣傳阿片類藥物的強大鎮痛作用而忽略其副作用。上述原因使得阿片類鎮痛葯被長期廣泛應用於各種非癌性疼痛治療上，例如糖尿病周圍神經痛，關節痛，帶狀皰疹。阿片類藥物為中樞型鎮痛葯，有研究指出，如果連續使用該類藥物超過10天，成癮的可能性為20%。一些患者在成癮後，由於處方中斷等原因，便開始轉向有相似作用的毒品，例如海洛因、芬太尼、嗎啡等。在去年閉幕的美國藥物濫用年度峰會上，來自美國國會、國立衛生研究院、FDA的發言人重申了於2016年頒布的關於阿片類藥物處方指導原則的重要性，以及阿片類藥物濫用所帶來的嚴重後果，並提到通過和世界範圍內的政府機構展開合作，來打擊非法製造、運輸、銷售鎮痛葯的一系列舉措。
鴉片戰爭給國人帶來的慘痛教訓和民族創傷，使得在現階段國內的鎮痛用藥中，成癮性強的阿片類藥物被牢牢限制在急重症患者、病危患者的鎮痛治療，或者吸毒人員的脫毒治療上。阿片類藥物的成癮特性，與其藥物作用機理息息相關。它們直接作用於大腦的獎賞迴路，促使其分泌多巴胺，後者參與認知控制、調控情緒、感受快樂等一系列過程；當多巴胺在腦中超過一定濃度，就會產生和吸食鴉片類似的欣快感，導致患者產生藥物依賴並最終成癮。常見的副作用包括噁心及嘔吐、便秘、過度鎮靜、以及呼吸抑制等。
需要注意到的是，由於近年來美國對阿片類藥物逐漸加大管制力度，相關廠家為了追求利益，開始尋找美國以外的銷售渠道，不約而同的盯上了中國這塊巨大的潛在市場。而國內癌症患者人數的增多，患者及患者家屬對預後生活質量的擔憂帶來了鎮痛葯需求的增長，使得新型的緩釋阿片類藥物在中國順理成章的得到推廣。如果沒有相關法規的控制，將很難保證它們不會被用於其它非癌性止疼上；另一方面，醫生如果不了解其成癮性，為了擴大處方量，長期給病人開出此類藥品，會給病人預後帶來沉重的生理及財產負擔。在Bloomberg的一篇新聞報道中，作者提到國內的一位癌症病人去世後家裡有超過100盒阿片類鎮痛葯，而據病人家屬描述，病人在生前每天服用的該鎮痛葯有60片之多。面對患者及患者家屬對止痛療效的質疑，醫生給出的建議也僅僅是提高劑量。此類事件理應給我國阿片類藥物處方管控敲響警鐘。
在推廣到中國的阿片類藥物中，不乏標籤為可降低濫用的新劑型(Abuse-deterrent opioids)。此類劑型的阿片類藥物被美國FDA定義為：不易被濫用，但依然會產生依賴性的藥物，代表藥物為奧施康定（OxyContin）。研發此類新劑型的主要原因為：避免一些成癮患者為了追求更強的欣快感或鎮痛效果，將高劑量口服緩釋片劑磨碎後直接鼻腔吸入，或倒入酒中服用。儘管如此，仍有數據表明此類新劑型藥物存在被濫用的可能。去年6月，FDA叫停在美國範圍內生產銷售的主要成分為羥嗎啡酮的Opana，理由是在對其上市5年內的公共衛生數據進行監測後，發現病人傾向於將該劑型藥片磨碎後注射，交叉使用針頭引起艾滋病和丙肝等傳染病例的迅速上升。
除了上述被明確用於鎮痛的阿片類藥物，「軟性毒品」近年來也進入了人們的視線：主要有效成分為磷酸可待因的止咳水，禍害了不少中外青少年。另外，和其它常規鎮痛葯不同的是，它的成癮作用不如羥考酮等強效阿片類藥物快，導致從初次服用到發現其成癮需要一段時間。長期飲用此類止咳糖漿，會對肝臟、腎臟、神經系統造成相當大的傷害。加拿大政府已在去年開始計劃對含有磷酸可待因的止咳水進行處方管理。我國於2015年將含可待因成分的止咳水定義為」第二類精神藥品」，並在2017年將含可待因的藥物排除在兒童用藥行列之外，體現出了我國政府對管制該類藥品的決心。
在美國疾控中心新出台的阿片類藥物處方管理大綱中，如下要求被明確提出：阿片類藥物並非慢性疼痛的一線常規治療手段，醫生在開具相關處方前，需告知病人治療效果以及副作用，並明確治療方案；先施與低劑量、短效阿片類藥物，並根據病情、病人的身體狀況調節劑量，避免超開、過開處方；在療程進行到第四周時，需重新評估治療情況，如果鎮痛效果不理想或出現相應副作用，應該調低劑量或者改用其它類型鎮痛葯；在用阿片類鎮痛葯期間，不應合用苯並二氮雜卓類藥物，如氯氮平、地西泮等。
在對美國阿片類藥物處方管理進行學習借鑒的過程中，我們不難發現，造成美國國內阿片類藥物泛濫的原因，除了醫療系統及藥廠對於利益的驅動外，還有深層次的社會原因。經濟全球化帶來的產業升級，對美國傳統工農業基地帶來了一系列衝擊。數據顯示美國「鐵鏽帶」及周邊的阿片類藥物泛濫最為嚴重。失業率高企，長期找不到工作的人們在失去對生活的希望後，將阿片類藥物作為麻痹自己的方式。美國總統特朗普在就任後不久，就將阿片類藥物的泛濫問題定性為「緊急公共衛生問題」。美國政府對阿片類藥物濫用敲響的警鐘，不僅讓美國本土的醫護人員意識到問題的嚴重性，也給我國鎮痛葯處方管理提供了前車之鑒。我國需及時出台相關的處方規則，並將對醫務工作者的教育、培訓等納入規劃，避免相似悲劇在未來的中國重新上演。同時，筆者認為，我國醫療機構和社會管理系統可以借鑒美國在處理相關事務的經驗，並根據我國國情，制定出一系列的管理條例和社區教育指南，為鎮痛葯的合理、安全使用提供強有力的監督和保障。
作者說明：
現就讀於美國University of Florida, Department of Health Outcomes and BiomedicalInformatics, PhD三年級學生，並在該校獲得Pharmaceutical Sciences碩士學位。曾在Genentech臨床藥理部門實習。
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