布-加綜合征病人副肝靜脈代償情況及相關因素分析
布-加綜合征病人副肝靜脈代償情況及
相關因素分析
黨曉衛，付坤坤，李 林，李路豪，劉優優，
牛光輝，李 松，張中傑，許培欽
中國實用外科雜誌,2018,38(2):205-209
摘要
目的 分析布-加綜合征病人副肝靜脈（AHV）的代償擴張情況，並對其可能的影響因素及其臨床意義進行探討。方法 分析2015年1月至2016年12月鄭州大學第一附屬醫院78例布-加綜合征病人的臨床資料，應用彩色多普勒超聲評估病人首次確診時AHV的數目及其直徑大小，根據結果分為明顯代償擴張組（AHV單支最大直徑≥5 mm或AHV直徑總和≥6 mm，n=58）和無明顯代償擴張組（AHV單支最大直徑＜5 mm且AHV直徑總和＜6 mm，n=20），同時將檢出的AHV按直徑大小分為A類（直徑≥5 mm）和B類（直徑＜5 mm）。分別記錄分析兩組病人的性別、年齡、疾病類型、肝靜脈梗阻程度、凝血酶原時間（PT）、Child-Pugh分級、門靜脈主幹內徑、門靜脈入肝血流流速、血清血管內皮生長因子（VEGF）、D-二聚體、纖維蛋白原水平以及兩類AHV長軸與下腔靜脈（IVC）近心段長軸夾角。結果 78例布-加綜合征病人中有68例（87.2%）檢出AHV，共124支（A類96支，B類28支）。明顯代償擴張組和無明顯代償擴張組病人在疾病類型［主肝靜脈（MHV）梗阻型3例（5.2%）vs. 1例（5.0%）, IVC梗阻型0 vs. 4例（20.0%）, 混合型55例（94.8%）vs. 15例（75.0%），P=0.007］、MHV梗阻程度［Ⅰ度0 vs. 2例（10.0%），Ⅱ度0 vs. 2例（10.0%），Ⅲ度6例（10.3%）vs. 10例（50.0%），Ⅳ度52例（89.7%） vs. 6例（30.0%），Z=-5.378，P=0.000］、血清VEGF水平［（68.1±40.4）ng/L vs. （394.2±194.6）ng/L，t=-7.437，P=0.000］方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組病人的性別（χ2=0.027）、年齡（t=0.960）、PT（t=-0.020）、Child-Pugh分級（Z=-0.564）、門靜脈主幹內徑（t=1.586）、門靜脈入肝血流流速（t=0.154）、血清D-二聚體（t=0.166）、纖維蛋白原水平（t=-1.562）差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩類AHV長軸與IVC近心段長軸夾角存在差異（χ2=15.827，P=0.000）。兩組病人AHV直徑總和與MHV梗阻程度呈正相關（r=0.657，P=0.000），與血清VEGF水平呈負相關（r=-0.725，P=0.000），MHV梗阻程度與血清VEGF水平也呈負相關（r=-0.445, P=0.000）。結論 布-加綜合征病人的AHV多代償性擴張，其擴張情況與疾病類型、MHV梗阻程度、血清VEGF水平有關。AHV長軸與IVC近心段長軸夾角是代償擴張的可能影響因素。
出肝靜脈除三大主肝靜脈（main hepatic veins，MHV）外，尚有數支直接匯入下腔靜脈（inferior vena cava，IVC）的細小肝靜脈，統稱為副肝靜脈（accessory hepatic vein，AHV）或肝短靜脈［1］。正常人群中AHV多數細小，在肝臟靜脈迴流方面發揮的作用有限。臨床工作中發現布-加綜合征（Budd-Chiari syndrome，B-CS）病人的AHV多代償性擴張，使得其臨床癥狀得到了不同程度的緩解，甚至自然痊癒［2-3］。因此隨著對該病研究的深入，如何利用與保護AHV的功能逐步受到關注，AHV在疾病治療中的作用日益顯著。目前的研究大多集中在AHV的檢測及閉塞後再開通，但並不是所有病人AHV均代償擴張，關於AHV代償擴張相關因素方面的研究尚無。本文分析筆者單位78例B-CS病人首次確診時AHV的代償擴張情況，並對可能的影響因素進行探討。
1
資料與方法
1.1 一般資料 選擇鄭州大學第一附屬醫院2015年1月至2016年12月收治的78例確診為B-CS的病人。均經彩色多普勒超聲、計算機斷層掃描血管成像（computed tomographic angiography，CTA）及術中數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實存在MHV和（或）肝後段IVC梗阻，且就診前未接受過特殊治療，並排除既往或現有病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝癌、肝竇阻塞綜合征等可能影響AHV代償擴張及相關實驗室檢查結果的其他肝臟疾病。同時排除合併血液系統疾病、右心功能不全或右心衰竭及外周血管疾病的病人。詳細查閱病人的既往史、現病史、相關實驗室檢查結果及可靠的影像學檢查。
78例病人中，男性48例，女性30例，年齡17 ~78歲，平均（47.5±12.4）歲。78例病人共檢出124支AHV，根據其擴張情況，將病人分為明顯代償擴張組（AHV單支最大直徑≥5 mm或AHV直徑總和≥6 mm）和無明顯代償擴張組（AHV單支最大直徑＜5 mm且AHV直徑總和＜6 mm）。其中明顯代償擴張組58例，男性36例，女性22例，年齡25~78歲，平均（49.6±11.2）歲。無明顯代償擴張組20例，年齡17 ~70歲，平均（41.4±13.9）歲。同時將檢出的AHV按其直徑大小分為A類（直徑≥5 mm）和B類（直徑＜5 mm）。其中A類96支，B類28支。
1.2 方法 根據既定的入選和排除標準確定B-CS病例，查閱其住院病歷資料及門診檢查結果，詳細記錄病人首次確診時AHV支數及其直徑、性別、年齡、疾病類型、MHV梗阻程度、凝血酶原時間（PT）、Child-Pugh分級、門靜脈主幹內徑、門靜脈入肝血流流速、血清血管內皮生長因子（VEGF）、D-二聚體、纖維蛋白原水平以及所有檢出的AHV長軸與IVC近心段長軸夾角。
其中疾病類型分為MHV梗阻型、IVC梗阻型和混合型。MHV梗阻程度按其梗阻支數具體分為：Ⅰ度，3支MHV均通暢，即IVC梗阻型；Ⅱ度，任意1支MHV梗阻，合併或不合併IVC狹窄或梗阻；Ⅲ度，任意2支MHV梗阻，合併或不合併IVC狹窄或梗阻；Ⅳ度，3支MHV均梗阻，合併或不合併IVC狹窄或梗阻。
1.2.1 實驗室檢查 病人入院後3 d內於晨起空腹抽取靜脈血檢測肝功能、凝血功能、血氨等，根據相關指標進行Child-Pugh分級。
1.2.2 血清VEGF測定 於清晨空腹抽取病人靜脈血3 mL，採用酶聯免疫吸附法（ELISA），使用血清VEGF定量試劑盒，嚴格按照說明書操作。
1.2.3 彩色超聲檢查 使用GE Vivid 7型彩色多普勒顯像儀，探頭頻率3.5MHz，所有病人禁食8 h以上，平靜狀態下行二維與彩色多普勒超聲檢查，觀察MHV、IVC通暢情況及AHV的代償擴張情況，並測量AHV的數目及直徑，同時測量門靜脈入肝血流流速。
1.2.4 CTA檢查 使用64層螺旋CT機平掃後常規行三期增強掃描，數據採集後以標準演算法重建，運用容積再現、多平面重組等技術顯示血管及肝脾實質情況。其中門靜脈主幹內徑的測量部位取距門靜脈與脾靜脈交匯處1 cm處，並將IVC與AHV成像在同一平面上，測量AHV長軸與IVC近心段長軸夾角，近似直角取（90±5）?。
1.2.5 術中DSA 術前準備完善後，以利多卡因局部麻醉，採用Seldinger技術穿刺右側股靜脈並置入5F動脈鞘，然後依次置入泥鰍導絲及5F 直頭側孔導管，DSA下顯示AHV的代償擴張情況並保留圖像。
1.3 統計分析 採用SPSS 21.0統計軟體進行分析，定量資料用均數±標準差（ ±s）表示，採用t檢驗；定性資料用率表示，採用χ2檢驗、Fisher確切概率法及Mann-Whitney U秩和檢驗；關聯性分析中定量資料採用Pearson相關分析，定性資料採用Spearman等級相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2
結果
2.1 AHV檢出情況 78例B-CS病人中有68例檢出AHV，檢出率為87.2%（68/78），共檢出124支AHV（A類96支，B類28支），平均（1.6±0.9）支/例，直徑為3～11 mm，平均（6.3±2.0）mm。其中明顯代償擴張組58例，共檢出114支AHV（A類96支，B類28支），平均（2.0±0.6）支/例，直徑為4～11 mm，平均（6.5±1.9）mm；無明顯代償擴張組20例，共檢出10支AHV（均為B類），直徑為3.0～4.4 mm，平均（3.6±0.6）mm。
2.2 兩組病人資料的比較 兩組病人的疾病類型、MHV梗阻程度和血清VEGF水平差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的性別、年齡、PT、Child-Pugh分級、門靜脈主幹內徑、門靜脈入肝血流流速、血清D-二聚體、纖維蛋白原水平均無統計學差異（P＞0.05）。兩組資料比較詳見表1。
2.3 兩類AHV的夾角比較 A類AHV長軸與IVC近心段長軸夾角以鈍角為主，B類以銳角和近似直角為主，差異具有統計學意義（χ2=15.827，P=0.000），詳見表2。
2.4 AHV與MHV梗阻程度、血清VEGF水平的相關性 行關聯性分析發現，兩組病人的AHV直徑總和與MHV梗阻程度呈正相關（r=0.657，P=0.000），與血清VEGF水平呈負相關（r=-0.725，P=0.000），MHV梗阻程度與血清VEGF水平也成負相關（r=-0.445，P=0.000）。
3
討論
B-CS的治療主要以解除MHV和IVC的梗阻為主，臨床上病人多表現為慢性病程，少有因MHV和IVC梗阻而急性起病，這與病人AHV的代償擴張有密切關係［4］。正常人群中的AHV多數細小，在肝臟血液迴流方面發揮作用有限。本研究中病人AHV的檢出率高達87.2%。並且筆者在臨床工作中發現，當MHV完全梗阻後，AHV可成為溝通門-腔靜脈的重要橋樑。但並非所有病人的AHV都代償擴張，而且擴張程度也有所不同，尚未有學者進行有關影響AHV代償擴張相關因素的深入探討。
臨床上B-CS病人主要表現為門靜脈高壓症和（或）下腔靜脈高壓症。本研究結果顯示，明顯代償擴張組和無明顯代償擴張組病人在門靜脈主幹內徑、門靜脈入肝血流流速方面差異無統計學意義，而後兩者與門靜脈壓力關係密切，由此間接說明了門靜脈壓力的高低並不影響AHV的代償擴張程度。臨床上行門-體分流術治療B-CS引起門靜脈高壓症時，不會影響病人後期肝臟的自身代償。同時，雖然肝功能分級在很大程度上決定了B-CS病人的治療時機和預後情況，但本研究顯示其並不影響AHV的代償擴張程度。此外，本研究還發現兩組病人PT、血清D-二聚體水平、纖維蛋白原水平也不影響AHV的代償擴張，這可能與我國B-CS的病因特徵有關，與西方國家B-CS病人多存在明確的導致血液高凝狀態的因素不同，我國B-CS病人無此特點［5］。
在B-CS疾病類型方面，我國以混合型為主，但其中MHV梗阻程度不一。本研究中疾病類型與MHV梗阻程度都是影響AHV代償擴張情況的差異因素，而且明顯代償擴張組中無IVC梗阻型，說明MHV的梗阻對於AHV的代償擴張起主導的始動作用。肝臟流出道梗阻會導致肝臟缺血缺氧而使肝細胞受損。既往研究發現，缺氧誘導因子-1（hypoxia-inducible factor，HIF-1）的活化是缺氧發揮作用的關鍵，並且隨著肝細胞缺氧程度的增加， HIF-1會高水平穩定表達，進而使血清VEGF水平升高［6］。VEGF是目前發現的活性和專屬性最強的血管生成因子，與生理性及病理性血管生成關係密切［7］。傳統觀念認為VEGF誘導產生的新生血管會加重肝竇毛細血管化，維持門靜脈壓力處於高水平狀態，促進肝纖維化發展［8-12］。本研究中兩組病人的血清VEGF水平差異有統計學意義，但進一步以MHV梗阻程度為切入點比較後發現，明顯代償擴張組的MHV梗阻程度較高，與AHV直徑總和呈正相關，但其血清VEGF水平卻顯著低於梗阻程度較輕的無明顯代償擴張組，且兩者呈負相關，似乎不合常理。實則不然。近些年來臨床研究及構建B-CS動物模型均可發現，B-CS所致的肝臟損傷伴隨大量的肝內新生血管形成，會將肝臟的血液迴流由第二肝門引至第三肝門，從而使AHV代償擴張，這是肝臟本身實現自我減壓的重要機制，也是病人極為重要的代償性改變［13］。同時也有研究發現，B-CS所致的肝纖維化存在較為獨特的病理過程：解除血流梗阻後，病人的肝臟病理組織呈現明顯的可逆性改變［14］。這在一定程度上說明，B-CS這一肝後型門靜脈高壓所導致的肝纖維化與肝內型門靜脈高壓所引起的肝纖維化不完全相同。有學者認為可能是由於B-CS病人肝內的新生血管在結構、功能、成熟程度上具有特殊性，對病人起保護作用。本研究從側面證實了這一學說，隨著MHV梗阻程度加重，血清VEGF水平升高，使得肝內形成大量的新生血管，將肝臟血液由梗阻的MHV引流至AHV， AHV出現相應的代償擴張直至完全取代MHV，從而肝細胞的缺血缺氧程度得到緩解， VEGF的表達水平隨之下降。
本研究還發現，兩類AHV長軸與IVC近心段長軸夾角類型存在差異，但既往有研究顯示：A類AHV以直角或近似直角開口於IVC；而B類AHV常以銳角或鈍角開口於IVC［15］，與本研究結果不一致，可能是本研究病例數較少或為單中心資料所致。B-CS中AHV長軸與IVC長軸夾角是否對AHV的代償擴張程度有影響，若有影響則其作用機制尚不明確，推測可能是由於夾角不同影響其血流動力學，進而影響AHV的代償擴張。有臨床研究發現，血流動力學在血管性病變的發生、發展以及治療的過程中發揮著重要作用［16］，而且有學者通過建立B-CS血管的有限元模型進行模擬分析發現，血流動力學變化區域與IVC隔膜好發部位基本一致［17-18］。
總之，本研究發現，大多數B-CS病人的AHV均可代償性擴張，不同程度緩解了肝臟的淤血缺氧情況，且疾病類型、MHV的梗阻程度、血清VEGF水平與代償擴張情況相關，AHV長軸與IVC近心段長軸夾角是其代償擴張的可能影響因素，在B-CS的臨床診斷和治療上應予以重視。
（參考文獻略）
（2017-11-06收稿 2017-12-14修回）
版權聲明
本文為《中國實用外科雜誌》原創文章。其他媒體、網站、公眾號等如需轉載本文，請聯繫本刊編輯部獲得授權，並在文題下醒目位置註明「原文刊發於《中國實用外科雜誌》，卷（期）：起止頁碼」。謝謝合作！
TAG:中國實用外科雜誌 |