「房性並行心律」散點圖分析1例

於小林

主任醫師

中國臨床心電學會常務委員。

房性並行心律非常多見。

左、右心房的有些部位，比如低位右心房，竇性激動除極心房時「感動」不了它，但它發出的異位激動，不但能「優勢傳導」到心室引起短PR間期，還能奪獲心房甚至進入竇房結引起竇律重整。當自主節律緩慢時，多以早搏的形式出現，Holter上表現為典型「倒Y」型房性並行心律的散點圖特徵。

單源並行心律性早搏的心電圖診斷，主要有3個要件：

1、早搏形態相同，聯律不等；

2、早搏波的長、短間期呈倍數關係；

3、與基本心律的心搏形成融合波。

今天我們分析一例，房性早搏致散點圖上呈倒「Y」型改變。

病例背景介紹：受檢者女，82歲，陣發性房顫。儀器採用杭州百惠醫療設備公司的Holter監護儀，監護時間24h。

心率趨勢圖顯示，房顫發作從佩戴儀器起直到夜間2點左右自行終止。按照自己的習慣，提供房顫-竇律轉律的交接點心電圖片段，感覺比沒頭沒尾的房顫/竇律兩個片段要好得多。

看見了就順便說一下。

房顫在結束前轉為不典型房撲，結束後有一段長達4.2秒之多的RR長間歇，終止於交界性逸搏，為短暫的全心停搏。後面400ms處出現第一個竇性P，竇房結恢復時間約為5.0秒（5000ms）。繼後，是緩慢的竇性心動過緩（1:1傳導，室率30-42bpm）。

如果發生於白晝活動時，可能要出現低心排臨床癥狀，是為快-慢綜合征。

對竇性心律部分做1h散點圖分析，看到類似「倒Y「形並行心律征。

早搏不多。用逆向技術引導出所有在並行點上的心電圖片段，逐一打開觀察分析。

以下是逆向技術還原的所有早搏心電圖片段。

上面心電圖片段所見，房性異位P波形態各異，聯律間期不等，P』R間期也不盡一致。有個別長聯律間期早搏，P波形態與竇性接近，可能是竇不齊或舒張晚期界嵴房早，但整體看來，心電圖片段符合多源房性早搏而不是單源性房性並行心律。

聯律間期不等的多源房早可形成類似並行心律「倒Y」形散點圖改變。

根據散點圖組圖原理，任何性質的早搏群，在聯律間期（X）+代償間期（Y）兩者之和（也就是圖中a—b段）相對固定的情況下，只要X與Y呈反比關係（即聯律長，代償短，反之聯律短，代償長），就可以形成「倒Y」形散點圖。

這裡要說明一下，早搏群聯律間期不等，是有一定限制的。若早搏的聯律間期短到粉色區域，則進入房室結或心室的不應期，造成繼後的R波延遲或脫落；若聯律延長至基本節律點以後的黃色區域，基本心律的心搏就會奪獲。因此X-Y反比線不會出現在Lorenz曲線的右下區域。

由此看來，「倒Y」散點圖並非是並行心律所獨有。除並行心律外，房室傳導相對固定的多源房早、多源室早，甚至房早伴不同長度的干擾性PR間期延長等，只要符合「聯律+代償相對固定，聯律與代償呈反比」條件，均可形成不典型甚至典型的「倒Y」特徵散點圖。

反觀並行心律的「三要件」，散點圖只能反映「聯律」和「代償」兩個RR間期之間的關係，「長短倍數」和「融合波」均難以反映。因此，遇到「倒Y」型散點圖，切不可直接下診斷，要結合對應的心電圖片段進行分析。

今天的分享就到這裡。

後天就是大年三十了，在這裡，給大家拜個早年，祝大家

新春快樂，狗年吉祥！

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