指南速遞：最新2型糖尿病防治指南新增內容搶先讀（二）

導讀

本文接「指南速遞：最新2型糖尿病防治指南新增內容搶先讀（一）」繼續對最新版2型糖尿病防治指南進行介紹。

在《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》的每章開頭，增加了要點提示和證據級別，根據證據質量、臨床意義、普遍性、適用性等將證據級別分為A、B、C。

2017版指南對證據級別水平定義表述如下：證據級別A：證據基於多項隨機臨床試驗或Meta分析。證據級別B：證據基於單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據級別C：僅為專家共識意見和（或）基於小規模研究、回顧性研究和註冊研究結果。

一、2型糖尿病的三級預防

新增及變化

2型糖尿病的一級預防：新指南指出，2型糖尿病的一級預防指在一般人群中開展健康教育，提高人群對糖尿病防治的知曉度和參與度，倡導合理膳食、控制體重、適量運動、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高社區人群的糖尿病防治意識（一級預防的目標在於控制2型糖尿病的危險因素，預防2型糖尿病的發生）。

其中仍然強調糖尿病前期患者應通過飲食控制和運動以降低糖尿病的發生風險，並定期隨訪及給予社會心理支持，以確保患者的生活方式改變能夠長期堅持下來；定期檢查血糖；同時密切關注其他心血管危險因素（如吸煙、高血壓、血脂異常等），並給予適當的干預措施。

2型糖尿病的二級預防：新指南指出，2型糖尿病的二級預防指在高危人群中開展疾病篩查、健康干預等，指導其進行自我管理（二級預防的目標是早發現、早診斷和早治療2型糖尿病患者，在已診斷的患者中預防糖尿病併發症的發生），2013版指南中的二級預防是在已經診斷的2型糖尿病患者中預防糖尿病併發症的發生。也就是說新指南把糖尿病預防的工作提前了，通過開展全民健康教育來提高對這種疾病的知曉。

在成年人糖尿病高危人群的定義中，將第11點「多囊卵巢綜合征（PCOS）患者」增補為：「多囊卵巢綜合征（PCOS）患者或伴有與胰島素抵抗相關的臨床狀態（如黑棘皮征等）」。同時指出：在這些危險因素中，糖尿病前期人群及中心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年約有6％～10％的個體進展為2型糖尿病。

在兒童和青少年糖尿病高危人群的定義中，存在與胰島素抵抗相關的臨床狀態增補了「出生體重小於胎齡者」這一點，其他的幾點為「黑棘皮征、高血壓、血脂異常、PCOS」。

關於篩查建議有更多的指導建議：空腹血糖篩查是簡單易行的方法，宜作為常規的篩查方法，但有漏診的可能性。如果空腹血糖≥6.1mmol/L或任意點血糖≥7.8mmol/L時，建議行OGTT（空腹血糖和糖負荷後2h血糖）。另外，採用中國糖尿病風險評分表對20～74歲普通人群進行糖尿病風險評估，評分值的範圍為0～51分，總分≥25分者應進行OGTT。

關於藥物干預預防2型糖尿病：2013版指南指出暫不推薦使用藥物干預的手段預防糖尿病。2017版指南提到：在糖尿病前期人群中進行藥物干預的臨床試驗顯示，降糖藥物二甲雙胍、a-糖苷酶抑製劑、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）、GLP-1受體激動劑以及減肥藥奧利司他等藥物治療可以降低糖尿病前期人群發生糖尿病的風險。對於糖尿病前期個體，只有在強化生活方式干預6個月效果不佳，且合併有其他危險因素者，方可考慮藥物干預，但必須充分評估效益/風險比和效益/費用比，並且做好充分的醫患溝通和隨訪。需要指出的是，目前已經完成的藥物預防糖尿病的臨床研究並未採用生活方式干預失敗的患者作為研究對象，因此對生活方式干預無效的糖尿病前期患者是否對藥物干預敏感尚無臨床證據。

2017版和2013版指南均建議，對於沒有明顯糖尿病血管併發症但具有心血管危險因素的2型糖尿病患者，應採取降糖、降壓、調脂（主要是降低LDL-C）及應用阿司匹林治療，以預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。

2型糖尿病的三級預防：三級預防的目標是延緩已發生的糖尿病併發症的進展、降低致殘率和死亡率，並改善患者的生存質量。2017版指南建議，對於糖尿病病程較長、老年、已經發生過心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續採取降糖、降壓、調脂（主要是降低LDL-C）、應用阿司匹林治療等綜合管理措施，以降低心血管疾病及微血管併發症反覆發生和死亡的風險，但應依據分層管理的原則。對已出現嚴重糖尿病慢性併發症者，推薦至相關專科治療。

二、糖尿病的教育和管理

2017版指南指出：糖尿病自我管理教育是患者的必修教育課，該課程應包含延遲和預防2型糖尿病的內容，並注重個體化。糖尿病自我管理教育和支持可改善臨床結局和減少花費。

當提供糖尿病自我管理教育和支持時，健康教育提供者應該考慮治療負擔和患者自我管理的自我效能和社會與家庭支持的程度。醫護工作者應在最佳時機為糖尿病患者提供儘可能全面的糖尿病自我管理教育。注意自我管理教育和支持者的關鍵時間點：診斷時；每年的教育、營養和情感需求的評估時；出現新問題（健康狀況、身體缺陷、情感因素或基本生活需要），影響自我管理時；需要過渡護理時。在規範化的專科糖尿病教育護士培養基礎上，為患者提供糖尿病自我管理教育。

教育和管理的形式：糖尿病自我管理教育可以是集體教育，如大課堂式、小組式，也可以是個體教育。內容包括飲食、運動、血糖監測和自我管理能力的指導，小組式或個體化形式的針對性更強。糖尿病自我管理教育的方式包括個體教育、集體教育、個體和集體教育相結合、遠程教育（可通過手機或互聯網傳播糖尿病自我管理健康教育相關資訊）。根據患者需求和不同的具體教育目標以及資源條件，可採取多種形式的教育。包括演講、討論、示教與反示教、場景模擬、角色扮演、電話諮詢、聯誼活動、媒體宣傳等。

集體教育的具體介紹：包括小組教育和大課堂教育。小組教育指糖尿病教育者針對多個患者的共同問題同時與他們溝通並給予指導，每次教育時間1h左右，患者人數10～15人為佳。大課堂教育指以課堂授課的形式由醫學專家或糖尿病專業護士為患者講解糖尿病相關知識，每次課時1.5h左右，患者人數在50～200人不等，主要針對對糖尿病缺乏認識的患者以及糖尿病高危人群。

個體教育的具體介紹：指糖尿病教育者與患者進行一對一的溝通和指導，適合一些需要重複練習的技巧學習，如自我注射胰島素、自我血糖監測（SMBG）。在健康教育目標制訂時重視患者的參與，在方案實施過程中，細化行為改變的目標，重視患者的回饋，以隨時對方案做出調整。

三、血糖監測

目前臨床上血糖監測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監測、持續葡萄糖監測（CGM）、HbA1c和糖化白蛋白（GA）的檢測等。其中毛細血管血糖監測包括患者SMBG及在醫院內進行的床邊快速血糖檢測。

新增

糖化白蛋白（GA）：GA能反映糖尿病患者檢測前2～3周的平均血糖水平，其正常參考值為11%～17%。GA對短期內血糖變化比HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標，尤其是對於糖尿病患者治療方案調整後的療效評價。此外，GA可用於糖尿病篩查，並輔助鑒別急性應激如外傷、感染等所導致的應激性高血糖。對於患有腎病綜合征、肝硬化等影響白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的檢測結果是不可靠的。

持續葡萄糖監測（CGM）：CGM是指通過葡萄糖感測器監測皮下組織間液的葡萄糖濃度變化的技術，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波動的特點，為糖尿病個體化治療提供依據。回顧性CGM系統的適應證為：（1）1型糖尿病；（2）需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者；（3）在SMBG指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現下列情況之一：無法解釋的嚴重低血糖或反覆低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖；無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖；血糖波動大；出於對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態的患者；（4）GDM或糖尿病合併妊娠；（5）患者教育。在合適的情況下，回顧性CGM還可用於評估臨床研究結果。實時CGM系統的適應證為：HbA1c＜7%的兒童和青少年1型糖尿病患者；HbA1c≥7%的兒童和青少年1型糖尿病患者中，有能力每日使用和操作儀器者；有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；非重症監護室使用胰島素治療的住院2型糖尿病患者；圍手術期2型糖尿病患者等。

24 h平均葡萄糖（24hMG）值與HbA1c具有良好的相關性，可進行相互轉化，24hMG=1.198×HbA1c–0.582。其中HbA1c為6.0%、6.5%及7.0%時，對應的CGM的24hMG分別為6.6、7.2和7.8 mmol/L。此外，推薦採用「三步法」標準分析模式解讀CGM圖譜及數據，對於3d的監測結果，建議第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐後血糖；每個步驟先觀察低血糖、後看高血糖，並找到具體的原因以指導調整治療方案。對於14d的監測結果，建議第一步看達標時間，第二步看血糖波動，第三步看低血糖風險。

參考文獻

[1] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華內分泌代謝雜誌, 2014, 30(10):447-498.

[2] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中華糖尿病雜誌, 2018, 10(1):4-67.

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