寒熱之間，只隔一線
靈素之問
還原古人觀察視角和中醫經驗理法的演進。
欄主
憶忘先生，從事臨床工作，研習傳統文化和中醫經典，索求源流，力圖還原古人的觀察視角和經驗及理法的演進。
寒熱之間，只隔一線
文字／憶忘 圖片／來自網路
【素問】云：少陰之脈，色榮顴，骨熱病也。榮未夭日，令且得汗。
陽明病或少陰病、厥陰病，乃至太陽病太陰病都可見到顴紅。榮未夭日，無里虛證或無榮血不足，可以發汗，指的是陽明病辛寒法解表清熱。少陰病厥陰病，榮已夭的顴紅，就難治一些了，也不能隨便發汗。所以顴紅並不意味著少陰病，也未必都按少陰經脈治療。
表裡虛實之外，寒熱辨也是個重頭。最近手頭兩個案子，一例，口燥、腹脹怕冷、遇冷咳嗽流涕，大便常不成形，前面用黃芪桂枝茯苓湯，其他癥狀有緩解但口燥加重、臍部隱痛得暖減輕；溫經湯半量用了，腹脹硬痛拒按、不大便，反而加重了里結里熱，里寒變里熱結。
寒熱之間，只隔一線。這樣突然發現，黃芪桂枝茯苓湯、溫經湯都是加重了熱。溫經湯要複雜一些，裡面有甘寒的芍藥人蔘丹皮麥冬，這樣虛轉實，寒轉熱。這樣貌似闌尾炎了。用薏仁丹皮桃仁瓜子湯，沒有桃仁瓜子，用了6克大黃：薏仁48丹皮18大黃6，夜間喝了三分之二量，半夜兩點時腹脹基本消退，出汗，今晨喝餘量，右下腹仍有鈍痛、壓痛，大便一次，成形（經常不成形）；薏苡仁48 丹皮18 桃仁18 瓜子48 1劑續進。大黃牡丹湯的第二梯隊，這個方好用，拿不準是不是要用大黃牡丹湯，就可以用這個。瓜子湯1劑後反饋，腹脹痛完全沒了，並且大便成形偏干，與以往每每稀不成形，大不相同。這個病案到這裡，里寒大為減輕了。這正是典型的陰病轉陽，里寒轉熱。
薏苡仁一升牡丹 桃仁（各三兩） 瓜瓣（二升）
上四味，?咀，以水六升，煮取二升，分二服。（姚氏不用桃仁，用李仁。崔氏有芒硝二兩，云：腹中?痛，煩滿不安，或脹滿不下飲食，小便澀。此病多是腸癰，人多不識。婦人產後虛熱者，多是斯病。縱非癰疽，疑是便服此葯，無他損也）
即便不是腸癰，吃下去也不會壞。對比大黃牡丹湯：
腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。
大黃（四兩）牡丹（一兩） 桃仁（五十個） 瓜子（半升） 芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，納芒硝，再煎沸，頓服之。有膿當下，如無膿，當下血。（《金匱》方用牡丹一兩，瓜子半升，芒硝二合。《刪繁》方用瓜子半升，芒硝半合。劉涓子用硝石三合，雲∶腸癰之病，小腹痞堅，或在膀胱左右，其色或白，堅大如掌熱，小便欲調，時自汗出，其脈遲堅者，未成膿，可下之，當有血。脈數膿成，不復可下。《肘後》名瓜子湯。）
冬瓜子，味甘，寒。《本草述鉤元》：主腹內結聚，破潰膿血，凡腸胃內壅，最為要葯。
寒熱辨也不簡單，有時候真會錯的。
抑鬱症案的治療經過，很明顯在寒熱上存在分歧，以及虛實補瀉上判斷的問題，所以治療起來一直效果欠佳。有醫生認為前面醫生治療過用涼葯，這實際是誤會，用涼葯才是對的，只不過虛實上面確實夾雜難辨。患者多年--大概十來年？蹲不下去，里結很重，但是她的主述很迷惑人，她那個久病變抑鬱失眠，怕冷怕風，口乾口臭不欲飲，飲冷不適，結果是大柴胡證。如果用溫葯，或者補法，肯定不行。怕冷怕風，肚子還怕涼呢，怕飲涼水，飲涼不適，當然不敢下。
這次也是因為針刺腹部，才發現必須下法，否則還是不會想到大柴胡。半量大柴胡用到第6劑上，癥狀有很多緩解，但舌裂紋並沒有好轉，膩苔消退也停止了，而且是灰膩浮苔。這是什麼問題也，這是寒濕在內的里結；結果轉方梔子大黃湯2劑，裂紋立即明顯合攏，里熱去了里寒濕就凸顯，雖然還是里熱結，但是偏虛有寒。
寒熱夾雜很複雜，還有虛實補瀉方向問題。某師兄一直認為要用熱葯溫補，結果還是不行。非得陽明葯才行。當然他是網診，即便面診也容易誤判。這個患者病很多年了，可以說遍訪名家。治療反反覆復，但是也有改善，以前吊不起氣，氣短乏力，還真想不到會用下法，現在大柴胡一周都不會氣短，前面溫補藥治療還是有功的，打個比方，前面都在用懷中攬月，正好使得上大摔碑，並不是說我比前面的醫生高明，有個時機的問題，時也命也。
所以病人描述有時候不可靠，還是靠查體，他覺資料太太太重要了。所以我們的許老師寫案子，他覺排在前面，他覺資料與自覺癥狀結合判斷才行。並且寒熱表裡虛實的六要素與緩急先後，治療中是可能發生切換的，也就是所謂的「陰病轉陽、里邪出表」。
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