中國、日本和韓國微創理念下的胃功能 保留手術開展的現狀與思考
本文刊於：中華胃腸外科雜誌, 2018,21(2) : 132-137
作者：趙恩昊 趙剛 曹暉
摘要
近年來,我國早期胃癌的檢出率有了較大的提升,針對早期胃癌所實施的外科治療,也從既往傳統的標準胃切除和淋巴結清掃逐步轉變為在腫瘤根治條件下最大限度地保留胃的正常解剖和生理功能?以改善治療後患者生活質量的功能保留性胃切除術?在微創技術的推動下,包括保留幽門的胃切除術?近端胃切除術和前哨淋巴結導航手術等手術方式在內的功能保留性胃切除術已經成為早期胃癌的治療熱點,尤其在日?韓兩國得以廣泛開展?雖然在功能保留性胃切除術中還有很多懸而未決的問題需要進一步探討,但理解早期胃癌的特點和胃功能保留的意義,從解決實際問題出發開展臨床研究,同時強調個體化和精準化的綜合治療,將會成為提高早期胃癌療效最有效的策略?
近年來,伴隨著內鏡技術的迅猛發展和癌症篩查計劃的大力推廣,早期胃癌(early gastric cancer,EGC)檢出率逐年提高,日韓兩國均已超過60%,在全世界範圍內居於領先地位?根據2016年中國胃腸腫瘤外科聯盟收集全國29個省市37家綜合及腫瘤專科三甲醫院的數據統計顯示,我國EGC的檢出率2015年已達到19%,較20年前的10%左右已有了較大的提高?與進展期胃癌相比,EGC具有淋巴結轉移率低和預後較好等特點?因此,其治療手段也囊括了從內鏡治療?腹腔鏡?機器人和傳統開腹手術等多種不同的方法?而從日本《胃癌治療指南》的更新和變化中我們可以看到這樣的趨勢,EGC的治療模式在逐步由標準化向個體化和精準化或三者相結合的方向發展,手術方式也逐步摒棄了傳統的開腹手術而轉變為多孔腹腔鏡?單孔腹腔鏡乃至機器人手術,手術切除範圍也從原來切除2/3以上的胃或全胃切除縮小為保留幽門的胃切除?近端胃切除?節段胃切除等,淋巴結清掃也從標準的D2淋巴結清掃變為D1或D1+的淋巴結清掃模式,甚至部分原先需要外科手術干預的EGC現在已經成為內鏡下治療的適應證?究其原因,就是希望能讓獲得長期生存的EGC患者在達到根治目的的同時,最大限度保留胃的正常解剖和生理功能,以期改善治療後的生活質量(quality of life,QOL),這樣的治療模式也被稱為功能保留性胃切除術(function preserving gastrectomy,FPG)?未來微創理念必將愈來愈深入人心,但FPG是否會成為EGC的標準治療模式,仍然是值得我們思考的問題?
一? 功能保留性胃切除術(FPG)的定義和歷史概況
外科學界較為公認最早的FPG要追溯到日本Maki等[1]於1966年率先提出的保留幽門的胃切除術(pylorus preserving gastrectomy,PPG)?當時對於胃潰瘍缺乏有效的內科治療藥物,採用外科手術則要求切除包含幽門在內的遠端2/3 ~ 3/4的胃,以切除含有壁細胞?主細胞和G細胞的遠端胃以避免潰瘍的複發,而PPG的手術步驟與傳統的遠端胃切除(distal gastrectomy,DG) BillrothⅠ式吻合基本一致,不同之處在於其保留了距離幽門環近端1.5 cm的胃竇部,手術適應證主要包括胃小彎側或距離幽門較遠的良性胃潰瘍,術後短期隨訪結果顯示並未出現明顯的胃延遲排空以及傾倒綜合征,長期隨訪也無潰瘍複發[2]?體現出該手術對於改善遠期併發症和QOL的優勢?筆者曾就讀研究於Maki先生所在的東北大學勞災病院,當時曾親身感受到日本胃外科界對Maki先生的敬仰和對其理念的追從,自此有了初始且深刻的PPG功能保留的印象?但隨著H2受體阻滯劑和質子泵抑製劑的廣泛應用後,因潰瘍病需要行外科手術的病例越來越少,該手術也逐漸淡出了人們的視野?然而,胃癌病例數量的迅速增長?尤其隨著EGC概念的提出,日本學者開始研究和探索EGC的臨床病理學特點和生物學行為,並針對其淋巴結轉移率低的特點提出了淋巴結清掃範圍縮小和(或)胃切除範圍縮小的改良胃切除術(modified gastrectomy,MG)?PPG又重新進入了日本外科界的視野?
由於PPG被認為是符合MG治療原則的手術方式,因此在部分EGC患者中得以開展?1991年,Kodama和Koyama[3]率先報道了11例胃中部EGC患者採用PPG的回顧性研究,並提出了PPG的手術適應證,即位於胃中部1/3且長徑< 2 cm的EGC,或位於大彎側且直徑2 ~4 cm的Ⅱa型黏膜內EGC?幾乎同一時期,內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)和內鏡黏膜下剝離術(endoscopicsubmucosal dissection,ESD)的出現也使EGC治療增加了更為微創的選擇?伴隨著這些新手術和技術開展數量的增加以及經驗的不斷積累,2001年第1版《日本胃癌治療指南》中就提出,幽門保留和迷走神經保留可以作為MG的手術方式在EGC中實施,同時也提出了EMR的適應證?而對於胃上1/3的EGC,手術切除範圍究竟是全胃切除還是近端胃切除(proximal gastrectomy,PG),消化道重建方式是採用管狀胃還是空腸間置?抑或是雙通道,也存在著極大的爭議?
儘管對於上述技術和手術的關鍵環節和具體步驟等尚未進行詳細說明,但已經可以看出,日本外科學界逐步重視EGC患者的胃功能保留?術後殘胃相關併發症以及遠期QOL等相關問題?通過長達10年的探索和實踐,2010年第3版《日本胃癌治療指南》中進一步明確了PPG和PG的手術切除範圍?淋巴結清掃規範和手術適應證,同時也對EMR和ESD的適應證和流程進行了規定[4]?基於此,目前很多日本學者提出,FPG是指在確保手術根治和系統淋巴結清掃的前提下,減少胃的切除範圍,保留幽門和迷走神經功能,以達到改善術後QOL為主要目的的手術方式?傳統意義上的FPG主要包括PPG和PG,但還有哪些手術方式也屬於FPG呢?有學者認為,胃節段切除術和局部切除術符合上述定義的描述,應被納入,且在《日本胃癌治療指南》中也提出了上述手術方式[5];也有學者認為,胃全切或近端胃切除後採用空腸間置代胃是另一種保留胃的模式,對改善QOL有所幫助,應該屬於FPG的範疇[6];更有學者認為,終極的FPG就是EMR和ESD,因為內鏡下治療能在最大程度上完整地保留胃的功能,對患者的QOL幾乎完全沒有影響?筆者的思考認為,廣義的FPG包括一切較標準胃癌根治術的胃切除和淋巴結清掃範圍更小?殘胃功能保留更多和術後有更好QOL的手術方式;而狹義的FPG則主要包括PPG和PG兩種手術方式?
二? 保留幽門的胃切除術(PPG)的臨床應用和開展現狀
2010年第三版《日本胃癌治療指南》中對於PPG手術的適應證?手術要點和淋巴結清掃範圍都做出了詳細的規定,明確了該手術主要用於胃中部cT1N0的胃癌?且病灶遠端距離幽門長度> 4 cm,D1淋巴結清掃範圍包括No.1?No.3?No.4sb?No.4d?No.6和No.7,D1+淋巴結清掃則增加了No.8a和No.9,同時應保留迷走神經的肝支以保證正常的幽門功能[4]?由於PPG手術通常需要保留幽門區域的血供和神經,因此,相應區域的淋巴結清掃會受到影響,如幽門上區淋巴結(No.5)在PPG中不予清掃,而出於保留幽門下血管的原因,對於幽門下區淋巴結(No.6)的清掃也可能有一定影響?
面對可能存在的腫瘤學安全性方面的風險,日韓學者對於該區域淋巴結轉移的特點進行了研究?在PPG應用於EGC的首個報道中,Kodama和Koyama[3]在前期就對154例胃中部EGC病例的淋巴結轉移特點進了分析,結果顯示,No.5無一例出現轉移,而No.6在黏膜內癌(82例)中亦無轉移,黏膜下癌(72例)中則有3例出現轉移?韓國首爾大學醫院的Kong等[7]也發現,當EGC病灶遠端距離幽門≥6 cm時,No.5淋巴結的轉移率在T1a和T1b分別為0(0/105)和0.9%(1/113),而No.6淋巴結的轉移率在T1a和T1b則分別為0(0/107)和1.8%(2/114)?Kim等[8]採用角蛋白免疫組織化學方法檢測130例胃中部EGC病例淋巴結微轉移情況後發現,No.5和No.6淋巴結微轉移發生率分別為和0.9%?上述兩項研究中同時也發現,傳統DG和PPG組中No.6淋巴結清掃的數目並無差異,提示幽門下血管的保留並不影響該區域淋巴結的清掃?
近年來,PPG患者術後長期生存的報道已逐年增多?Morita等[9]回顧性分析611例接受PPG的病例資料,其中EGC佔94.3%,5年總生存率(overall survival,OS)達到96.3%?Hiki等[10]報道305例cT1N的胃中部癌患者接受PPG手術後長期隨訪(平均隨訪61月)的結果顯示,5年OS高達98%,腫瘤相關病死率和複發率均為?Ikeguchi等[11]比較了cT1N的胃癌病例接受PPG或DG手術後的5年生存率,顯示PPG組(95%)稍高於DG組(86%),但差異並無統計學意義(P= 0.087)?2017年,來自日本多中心的傾向評分匹配隊列研究比較了來自3個中心共1004例臨床Ⅰ期胃癌患者接受DG或PPG手術後的長期生存情況,其中DG組5年OS為96.6%,3年無複發生存率(relapse-free survival,RFS)98%,並有8例出現腫瘤複發或轉移;而PPG組5年OS為98.4%,3年RFS為99.5%,4例出現複發轉移,兩組間各項數據差異均無統計學意義[12]?這些回顧性研究均給出了令人信服的答案,表明PPG在腫瘤學安全性上是可靠的,也能獲得滿意的長期生存?
由於PPG完整保留了幽門及胃竇部的正常解剖生理功能,可以維持食物在胃內的貯存及正常的胃排空過程,顯著減少了術後傾倒綜合征及膽汁反流性疾病的發生,有利於術後QOL的改善?Hotta等[13]採用問卷調查和內鏡檢查的方法對PPG和DG(BillrothⅠ式吻合)術後6個月的早期傾倒綜合征?殘胃炎和膽汁反流發生情況進行比較,結果顯示,無論主觀感受和客觀評價,PPG組上述癥狀均明顯輕於DG組?Kodama等[14]比較PPG和DG術後1年內鏡檢查結果也發現,膽汁反流發生率分別為11%和62%, PPG組術後殘胃胃液pH均值為4.2,明顯低於DG組;3年長期隨訪也發現,PPG(1.4%)在內鏡檢查下Ⅱ度及Ⅱ度以上殘胃炎發生率明顯低於DG(43.3%)[15]?來自日本的多中心隨機對照研究也顯示,PPG術後3年的早期傾倒綜合征的發生率僅為8%,遠低於DG術後的33%,差異有明顯的統計學意義(P= 0.036)[16]?此外,長期隨訪也發現,PPG在維持患者術後體質量和營養狀況方面有一定優勢[13,17-18]?而由於迷走神經肝支的保留,維持了膽囊收縮功能,使PPG術後膽囊結石的發生率也明顯低於DG術後[19]?
儘管具有如前所述的一些優點,但PPG不可避免地也同樣存在著一些問題,其中最主要的術後併發症表現為殘胃的胃瀦留和排空障礙?Kodama等[14]的早期報道中出現中重度胃瀦留癥狀的病例高達23%?Ikeguchi等[18]研究發現,PPG和DG在術後2年胃瀦留癥狀的主觀感受並無差異,但內鏡檢查PPG組殘胃內食物瀦留髮生率遠高於DG組(71.4%比15.8%,P= 0.001)?而Park等[19]採用99mTc-tin核素顯像檢測PPG和DG術後液體和固體食物的胃排空時間,結果顯示,兩組間液體胃排空時間無差異,但是PPG組固體胃排空時間明顯長於DG組?究其原因,大多數學者考慮可能包括了幽門部血供異常造成局部水腫?胃竇保留過短?迷走神經未能較好保留或失調控等因素?Kiyokawa等[20]研究發現,PPG術中保留幽門下靜脈能減輕幽門部的水腫,術後能顯著降低胃瀦留和胃排空障礙?據一份來自日本148個外科機構開展PPG手術的問卷調查顯示,49.4%的外科醫師會在術中常規保留幽門下動脈,另有44.4%的醫師則會在儘可能的情況下保留之[21]?筆者所在的上海仁濟醫院胃腸外科團隊從韓國首爾大學醫院學習該項技術,自2014年底開展PPG手術以來,已完成超過50例PPG,均常規保留幽門下血管?我們發現,PPG手術在幽門下區域的操作對於術者腹腔鏡技術和助手協助配合都提出了較高的要求,尤其是區域血管裸化和淋巴結清掃,最初有幾例PPG手術失敗而改行DG就是由於幽門下血管的損傷或誤切斷?而筆者作為分中心研究者參與的一項國內關於幽門下動脈起源的多中心觀察性研究中也發現,幽門下動脈起源和走行存在較大的解剖變異,術中需確切地解剖顯露胃網膜右血管?胃十二指腸動脈等幽門下區的血管才能明確該血管的起源?由此,也讓人聯想到在即將出版的第15版《日本胃癌處理規約》中將對No.6淋巴結進行亞組的劃分,包括胃網膜右動脈旁淋巴結(No.6a)?胃網膜右靜脈旁淋巴結(No.6v)和幽門下動脈旁淋巴結(No.6i),充分反映了日本學者希望對於該區域解剖和淋巴結轉移特點有更加深入的認識?
而對於胃竇保留長度的爭議,目前大多數學者建議,在確認切緣陰性的情況下保留3cm以上[22]?儘管有日本學者比較了保留胃竇長度> 3 cm和< 3 cm兩組患者術後胃瀦留和傾倒綜合征並未發現差異,但所有入組病例中大多數保留的胃竇長度為2.5 ~ 3.0 cm,兩組間本身的差異性較小,可能是造成陰性結果的重要原因?而在筆者團隊,早期完成的24例PPG手術中,也是採用了保留胃竇3 cm的方法,短期隨訪尚未見患者出現嚴重餐後不適或膽汁反流性胃炎的癥狀[23]?但要強調的是,PPG術前或術中內鏡下腫瘤邊緣定位?術中行輔助小切口再次確認腫瘤位置和常規切緣快速冰凍檢查都是必須的步驟,缺一不可?切不可為了避免術後出現胃瀦留而盲目過多地保留胃竇,遺留腫瘤學安全隱患?
對於迷走神經的保留,主要是基於迷走神經幽門支對於幽門括約肌功能的影響,但目前越來越多的研究都發現,無論是迷走神經腹腔支?亦或是肝支的保留,對於術後胃瀦留並無太大意義[24]?筆者認為,迷走神經肝支和幽門支的走行往往在肝胃韌帶之中,有時在腹腔鏡下甚至可以非常清晰地顯露?因此,只要避免在離斷時損傷,保留並不困難,而腹腔支由於往往與胃左血管伴行,同時No.7淋巴結也屬於D1淋巴結清掃範疇,故而不強求保留?
三? 近端胃切除術(PG)的主流術式和開展現狀
對於胃上部1/3的EGC實施PG在腫瘤學上的安全性已經毋庸置疑?2010年第3版《日本胃癌治療指南》也明確了手術適應證和淋巴結清掃範圍,但傳統的PG切除了賁門和食管下括約肌,會造成嚴重的反流性食管炎[25]?而全胃切除卻又以犧牲胃的功能作為代價,對於患者術後營養狀態和體質量都有較大的影響?因此,國外學者提出了不少改良的PG手術?
目前,提出的幾種較為主流的手術方式包括:保留賁門的胃切除術?管狀胃成形術?間置空腸和雙通道等?其中保留賁門的胃切除術對於病灶在食管胃結合部以及近賁門部的EGC並不適合,且術中需行快速病理檢查以確保近端切緣陰性;而賁門左側區域的淋巴結清掃也是該術式的另一個爭議焦點?儘管回顧性報道該手術後長期生存令人滿意,但前瞻性研究的缺失和手術適應證的局限成為該術式難以推廣的重要因素?相比之下,管狀胃成形術則將殘胃製成20 cm × 4 cm的管狀並與食管殘端吻合,既能使食物快速通過殘胃,避免了胃瀦留,又因為胃切除量足夠多繼而減少了胃酸分泌,能有效預防食管反流的發生;但缺點則是管狀胃存在較長的胃壁切緣,增加了出血和發生瘺的風險,同時管狀胃管腔過窄時置入圓形吻合器時會造成困難,而且食管和胃的管壁厚度差異較大,易引起食管胃吻合口狹窄?基於此,有部分學者提出採用側側吻合的方式?筆者所在的上海仁濟醫院胃腸外科在2014年共完成7例腹腔鏡輔助下食管管狀胃側側吻合手術,除了管狀胃的製備採用輔助小切口完成外,包括吻合和淋巴結清掃在內的步驟均在腹腔鏡下完成,並在術中強調迷走神經肝支的保留,未出現手術相關併發症,短期隨訪亦未出現嚴重的反流和營養不良的病例?儘管目前完成例數較少,隨訪時間較短,但對於管狀胃成形術也是一種安全可行的改良方式[26]?間置空腸和雙通道都是利用離斷的近端空腸分別於食管與遠端殘胃進行吻合,以期增加殘胃容量,緩衝胃液的反流,從術後反流性食管炎?營養狀況以及QOL的評價來看,均優於食管殘胃直接吻合者,但都存在操作複雜?吻合口過多等缺點,在臨床上難以推廣並應用?
四? 功能保留性胃切除術(FPG)和前哨淋巴結導航手術的融合與創新
隨著對於EGC淋巴結轉移特點研究和認識的進一步深入,在此基礎上一些新的理念也被提出,其中前哨淋巴結導航手術(sentinel node navigation surgery,SNNS)就成為其中的代表?
前哨淋巴結(sentinelnode,SN)的概念最早在黑色素瘤中被提出,目前則運用於乳腺癌和黑色素瘤的手術?而在胃癌外科領域,一般都是在術前或術中於病灶周圍注射示蹤劑對可能發生轉移的淋巴區域進行預判,以進行精準的胃周淋巴結清掃?儘管由於胃周淋巴迴流複雜?解剖變異較常見以及胃癌淋巴結跳躍式轉移等特點,導致SNNS對於胃癌淋巴轉移預測的準確性尚顯不足,但近年來雙示蹤劑法(放射性同位素抑和染料)以及吲哚菁綠染料聯合紅外線電子內鏡等技術的出現,為腹腔鏡下SNNS提供了更好的示蹤方法?一項來自日本的多中心前瞻性研究顯示,採用雙示蹤劑法SN檢出率為97.5%,轉移淋巴轉移檢測靈敏性為93%,準確率99%,達到了令人滿意的結果[27]?而在韓國,目前也有一項多中心前瞻性的三期臨床試驗(SENORITA)正在進行,主要目的就在於比較腹腔鏡下保留胃聯合SNNS與傳統的腹腔鏡胃癌根治術(D1或以上淋巴結清掃)之間的臨床療效[28]?同時,參與機構在標準化以及克服SN檢測學習曲線的質量管理研究也在進行,前期結果顯示,術中快速冰凍確認SN是在整個環節中最為關鍵的一環,而體質指數也成為重要的影響因素[29]?如果SENORITA試驗能最終取得陽性結果,那麼可以期待未來FPG聯合SNNS極有可能取代現有的手術方式,成為EGC更為理想的外科治療選擇?
隨著微創技術的進步和腹腔鏡設備的發展乃至達芬奇手術機器人的出現,如今幾乎所有的FPG都可以在腹腔鏡輔助或是全腹腔鏡下完成,微創外科本身具備的創傷小?恢復快?疼痛輕的優勢,加上FPG對於胃功能保留和QOL改善的理念和實際應用,實現了「1+1 > 2」的目標?在我國,由於EGC的檢出率一直偏低,一部分外科醫師對於EGC仍然抱著較為傳統的標準D2根治術的治療思路,對於縮小胃的切除範圍和淋巴結清掃區域的FPG尚心存質疑,甚至於面對掌握EMR和ESD技術的內鏡醫師介入EGC的治療領域或顯得不屑一顧?或尚未做好如何應對嚴峻挑戰的思想和技術準備?但回顧鄰國日本和韓國在胃癌外科從巨創到微創轉變的歷程及理念的更新,我們可以得到啟示?針對EGC的腹腔鏡手術和內鏡治療幾乎是在同一時期出現的,而在進一步了解EGC的特點後,器官功能保留和QOL的理念又在《日本胃癌治療指南》中凸顯,同時循序漸進?循證有據?標準規範的精神也充分體現在對於胃癌的診療過程中?筆者認為,在現今條件下開展FPG,需要在術前進行全面評估?實施精確的術前分期?嚴格把握手術指征以及確保手術根治性和安全性的前提下才能實施;同時還需要包括內鏡醫師進行術前定位?病理科醫師術中快速病理檢查?核醫學科醫師協助術前示蹤劑的注射等多學科團隊的合作;這不僅體現腫瘤綜合性和個體化的治療思路,也符合當前精準手術的理念?
未來,通過國內多中心隨機對照的臨床試驗乃至國際性合作的研究,獲得更多?更強有力的循證醫學證據,並通過微創手術技術的提高和設備的發展,才能更好地推動FPG技術和理念的進一步推廣?相信,隨著我國EGC的檢出率的提高,在未來微創理念下,FPG手術可能會更加深入人心?到那時,FPG將不僅是對於胃功能的保留和QOL的改善,腫瘤患者及其家屬圍手術期良好的心理狀態?優質的護理服務和管理?術後的科學康復和合理均衡的營養等,都將成為保留功能理念下整體診療計劃中不可或缺的一部分?
參考文獻(略)
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