堅持背誦100天《傷寒論》48 50

太陽病，脈浮緊，發熱身無汗，自衄者愈。（48）

解析

本條承上條再論太陽傷寒表實可自衄而解。

「脈浮緊，發熱身無汗」，屬太陽傷寒表實證無疑。太陽傷寒表實，若未經發汗，則必使陽郁甚，邪內迫於營分。對於身體壯實的患者來說，常因機體自然抗病能力的發揮而有驅邪外出的轉機，此時邪氣外出的途徑常常是鼻衄，通過衄血將營分的寒邪祛除。若病人不能衄血以自愈的，亦可考慮施以針刺放血的辦法。此法現仍流傳於民間，用於治療各種熱病，就是這個道理。如對因於外感所致的高熱患者，用三棱針在曲池、少商太陽穴等處放血，多能取效。基於基於上述原因，在臨床上對外感高熱的病人發生鼻衄時，亦要想到可能是自解的機轉，不要輕用犀角地黃湯等涼血之劑，以免冰伏邪氣。

二陽並病，太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹，因轉屬陽明，續自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫鬱在表，當解之、熏之; 若發汗不徹，不足言，陽氣怫鬱不得越，當汗不汗，其人躁煩，不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣，但坐，以汗出不徹故也，更發汗則愈。何以知汗出不徹，以脈澀故知也。(49)

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本條論述太陽、陽明並病的成因和證治。可分為三段進行分析：

第一段，從「二陽並病」到「續自微汗出，不惡寒。」指出太陽病，汗出不徹可以轉屬陽明。太陽初得病時治用肝法，是正確的。但若發汗不夠徹底，則也達不到驅邪外出的目的。表邪不解，就有可能轉屬陽明。陽明為多氣多血、陽氣昌隆之經。里熱盛，則逼迫津液外越而見汗出，表邪已凈，則不惡寒。故汗出、不惡寒，是表邪全部入里，陽明燥熱已成的表現，治療應用下法。

第二段，從「若太陽病證不罷者」起，至「當解之熏之」止。主要論述太陽、陽明並病的證治。若太陽之邪僅部分入里而太陽病證不罷者，則稱「二陽並病」。二陽並病，邪氣入里並於陽明，又有入腑與入經的不同。若太陽表證不罷，雖陽明燥熱已成，亦不可先用下法，因為先攻下，易使表邪內陷發生他變，此時應先解表後攻里。但因部分邪氣已經入里，在表之邪已減，故亦不可用大汗之法，因大汗使津液越出反有助陽明燥熱之弊，故以小汗為宜。若太陽表邪不罷，部分邪氣內傳陽明之經，則證見「面色緣緣正赤」，赤為紅之甚，正赤乃深紅之色。「緣緣正赤」指滿面通紅，且從表皮到深層都很紅。既非局部帶紅，也非浮紅、泛紅、嫩紅，和虛陽上浮之面赤截然不同。它較「以不得小汗出」而有小邪不解的「面有熱色」之紅更為深。這是陽明經中之邪怫鬱不散，使陽氣不得發越之故，還應伴有惡寒、發熱等證。「解之熏之」，均指汗法而言，可用葛根湯清解陽明經熱，煎解太陽表邪。

第三段，從「若發汗不徹」起，至全條結束。進一步論述了二陽並病的成因和主證。造成陽並病的原因，是太陽病發汗不徹所致。由於當汗不汗，不僅使表邪不能發散，而且使陽氣怫鬱不得發越。陽郁進而化熱，則生煩躁。邪氣外閉，肺氣不利，則「短氣，但坐」而不能平卧。太陽主皮毛，陽明主肌肉，二經邪氣不解，營衛之氣滯澀不利，則痛無定處，忽而腹中，忽而四肢，按之又找不到明確的痛處。以上諸證，究其原因，皆因汗出不徹，使二陽經氣陰部所致。何以知是汗出不徹呢?除上述證候外，還可見到澀滯的脈象。脈澀反映了邪氣凝滯未散，營衛郁遏不暢。其治應再發汗，以疏解二再經表之邪，其病可愈。

脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表裡實，津液自和，遍自汗出愈。（50）

解析

本條論述傷寒夾虛的證治。

「脈浮數」，含有脈浮緊之意。一般說來浮緊之脈略帶數象，浮緩之脈略有遲意。緊脈浮緊，知為太陽傷寒證，應以麻黃湯發汗為宜。若誤用下法，必傷害里氣。正氣手上，氣虛乏在，則亦屬傷寒夾虛之證，不能再用發汗的治法。誤下後正氣虧虛，不僅見有身重、心悸等證，而且從「尺中脈微」更可以得到證實。「尺中脈微」，即指尺脈微。尺以候里、候腎，微為虛脈，尺脈反映里氣已虛。此時如誤發虛人之汗，常會導致邪氣未去，而正氣被傷，使病情惡化。怎樣處理才好呢？一方面可以藉助於飲食、調養，待正氣恢復，陰陽自和，表裡正氣充實，正氣能以驅邪外出，則自汗出而愈。另一方面，若不能自愈，即雖等待日久，正氣仍不能恢復，則表邪亦不能自解者，根據後世醫家主張，可用小建中湯扶中補虛，外調榮衛，此即所謂「實人傷寒發其汗，虛人傷寒建其中」的理論。

在《傷寒論》中，有衝鋒限制之方，峻烈兇猛之葯，大刀闊斧的去攻病逐邪；但也有周全細膩謹慎之至的遣方用藥；或立足於調養，寄希望於正復。可謂是因病、因人制宜，量虛、量實用方，這些事例，稱得起辨證論治的典範。

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