胡希恕講傷寒論32

中醫 02-18

胡希恕講傷寒論

北京中醫藥大學基礎醫學院

二00八年六月

第354條

大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。

大汗，大下利，就是津液虛脫，則一定要厥冷，此時只有四逆湯這一法，只有津液虛而有熱時才可用生地、麥冬等滋陰

第355條

病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結在胸中。心下滿而煩，飢不能食者，病在胸中，當須吐之，宜瓜蒂散。

手足厥冷，有實有虛，有寒有熱，這裡指胸中實也能使手足厥冷，脈乍緊者，緊脈是實脈，如太陽傷寒脈緊，有宿食脈沉緊。手足厥冷而脈緊，說明裡頭有實，實中哪呢，邪結在胸，所以心下部位滿而煩，往上沖，如瓜蒂散證，頭前也講過了，說氣上沖胸陽，心中慍慍欲吐，這裡的心下滿而煩，就說明這些問題，煩是煩逆，飢不能食者，這個不是虛寒，想吃，但吃不了，一吃就要吐，往上來，所以中醫治病是順應機體的機制了，這個裡證，就是通過消化道或者吐出，或者瀉下，這個就是欲吐不能吐，邪氣滿胸脈緊，順其勢吐之就好了，所以當須吐之，用瓜蒂散。如果病欲嘔者，不可下，下者死，這與大柴胡湯之嘔不止相區別，此嘔是病的反應。而瓜蒂散是慍慍欲吐，這個病是往上逆的很，而復不能吐，吐不出來，故辨證非細不可，不然的話就弄錯了。這段沒前面說的詳細，就說心下滿而煩，心下滿指氣上沖，腹是不滿的，氣往上來，邪氣貫於胸中，病在胸中，胸裡頭煩滿，不是煩熱的煩，是煩逆之煩，要吐而能吐。所以瓜蒂散證也可以治四肢厥冷，所以四肢厥冷各種各樣。可見此章是泛論厥，不只是論厥陰病之厥。把瓜蒂散放在厥陰病是錯的。還有一種厥就是下一條。

第356條

傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。

傷寒也指太陽傷寒，厥是四肢厥冷，心下悸是有水的證候，金匱上有，人飲水多，水停心下，甚者則悸，微者短氣，胃要停飲呀，水在這個地方多，水在這個心下跳，水少呢，則短氣，所以遇上短氣，不一定就得補。這裡厥而心下悸，肯定里有水，即胃裡有水，所先先治水，用什麼葯呢？用治心下悸的葯，用茯苓甘草湯，以桂枝甘草為基礎，桂枝甘草湯，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之，桂枝治氣上沖，又有水，所以加茯苓，這個水在胃，它擱生薑，生薑是健胃的葯，這裡當然也有嘔逆的現象，他沒說，只說主要癥狀心下悸。

故遇到傷寒四肢厥，要有心下悸的話，這不是熱厥，也不是寒厥，就是有水，當先治水，用此方。去治其厥，然後再治厥，也就是治水，就所以治厥，不是然後再治厥。否則，水漬入胃，水老在胃裡頭，則必作利也，即是不但厥，而且既厥又利。故治水即是治厥。如果胃有停水，停水就得去水，當然就得用祛水利尿的葯，這個配伍呀，這個胃有水，配伍什麼呢？如果沖逆的厲害，心下悸，配桂枝甘草湯。

還有一段，這段成問題的。

第357條

傷寒六七日，大下後，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治。麻黃升麻湯主之。

六七日，是傳里的時間，大下後，後面是大瀉下之後發生的問題，寸脈沉而遲，沉為在里，遲為有寒，六足厥逆，即是虛其胃，大下嘛，津液也虛，所以手足厥逆，下部脈不至，就是尺沒有脈了，即下虛的更厲害了，咽喉不利是呃逆上氣的情形，唾膿血，在金匱要略，說無論發汗或者利小便，或者以快葯下之，亡津液，如果熱光在裡頭而不亡津液也不至於吐膿血，如果喪失津液，熱再陷於肺，那非傷津液而吐膿血不可。這裡說大下之後，就脈象上看，他是津液虛的不得了，甚至於下部脈不至，下又虛，可是熱陷於肺了，而為吐膿血之肺

癰之病，同時又治瀉利不止，下部脈不至就是應瀉利不止，腸胃也虛的不得了，又大下之，為難治。

這個寒熱虛實錯雜，又有熱，又有虛，這個病很不好治，但底下說用麻黃升麻湯主之，這不象仲景的話，既是難治，可以「予」還說得過去，要是「主之」是很成問題的，要是主之，就不能說是難治，另外以葯來觀察，此方以麻黃為主，發汗，我們看看這個病可不可以發汗，絕不可發汗，無論是就肺癰，肺中有熱，或者就這個下利不止，這個在這個書上，尤其在金匱上有明文，渴而下利都不可發汗，下利要有表證可以發汗，用葛根湯，此段沒有表證，脈沉而遲以至寸口，同時手足又厥冷，虛的夠可以了，尤其瀉利不止怎麼吃麻黃，麻黃重而石膏輕，配伍也成問題，這麼一種厥陰病，即便有陰陽錯雜，寒熱並見，也沒有再發汗之理，我認為這個是錯誤的，各家都這麼隨便的說。我認為到為難治就完，不應該有麻黃升麻湯主之。（24：41）

第358條

傷寒四五日，腹中痛，若轉氣下趨少腹者，此欲自利也。

里有寒則腹中痛，尤其有寒，再有水，刺激腸粘膜則痛，若轉氣下趨少腹，不但痛，感覺轉氣向下，是下利的徵兆，所以說，此欲自利，為什麼擱個傷寒四五日，這是少陰傷寒，二三日無里證，得發汗，到四五天傳里並發太陰。這裡說的是虛寒下利，所以腹中痛是有寒，少陰病與太陽病是一樣的，有時候先傳半表半里，再傳里，也有的越過半表半里，直接傳里，太陽病傳里，傳陽明的多，或傳半表半里的少陽，這裡的日子不是隨便擱的，傷寒中風四五日的時候，五六日的時候，傳少陽，過了這個期間就傳里，即陽明。這是太陽病。少陰病就不一樣了，二三的時候純粹在表，所以少陰病二三日可發汗，用麻黃附子甘草湯，什麼道理呢？二三日無里證，故可發汗也，到四五日就要傳里了，所以這本書整個看就明白了，少陰不是象我們說的在里，根本在表，傳里嘛，就有里證，不傳里就沒有里證。只是維持在表的時間比較短暫，二三天，一到四五天就傳里了。這段是根據這個來的。

第359條

傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，乾薑黃連黃芩人蔘湯主之。

這一段注家都說是有錯的，的確頭一句話不好解釋，傷寒本自寒下，由這句話就可以解釋，醫復吐下之，以後他有個寒格，更逆吐下，可見他以前就有寒格、嘔吐，什麼叫寒格呢？就是寒格於心下，就是胃，胃虛有寒，上邊是熱，看後邊的方劑就知道了，就是胸中煩熱，吐，為什麼吐呢？是因胃虛有水、寒，就是這麼一個病。如果就只有傷寒本自寒下，不好講，你要看到後邊這個寒格，這個寒下就是指寒格說的，寒格，就是寒格於中，熱在上，所以他要吐，這時候你再吐，一吐這個內煩就要發生，內煩就是胃不和，本來就要吐，有寒格，你吃吐葯，更要吐，所以吃了吐葯之後老是要慍慍欲吐，要是下就更不行了，下使胃虛，寒更往上，邪之所奏，其氣必虛嘛，故二個方面造成食入口即吐，比開始的寒格還凶用乾薑黃芩黃連人蔘湯主之。

這節他都論下利呀，但他這條未必下利，但從方劑上看呢肯定有下利，方中乾薑人蔘是補益中氣的，（31：18）（37集完）……。

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