「回歸正常生活」 -2018 ECCO會議極速報道

Dr. X為您帶來ECCO會議前方報

2018 ECCO會議報道：回歸正常生活

2018年ECCO會議於2月15-17日正在維也納舉行。一年一度的ECCO會議由歐洲克羅恩病與結腸炎組織舉辦，是世界最著名的炎症性腸病學術盛會，全世界超過6000名IBD專家和學者參加了此次會議。

在此次會議中，發布了大量IBD疾病相關的研究和進展，世界最著名的專家學者進行了學術演講，同時報告了多個高質量的臨床試驗結果。

Dr.X有幸到現場參加了此次會議，在前方第一時間為您帶來學術報道，請您跟隨Dr.X的視角，來深入了解此次ECCO會議的學術前沿信息。

今天繼續從會場傳來好消息，來自我國中山大學附屬第一醫院IBD中心的鄭丹萍醫生，獲得2018ECCO研究基金60000歐元資助，用於其IBD科學課題研究。鄭丹萍醫生醫生目前作為訪問學者，正在以色列威茲曼科學院作IBD相關課題研究。祝賀中山醫院IBD中心，祝賀鄭丹萍醫生！

大會的三個學術主題（Scientific session）是「回歸正常生活」（Returning to a normal life with IBD）。下面請看Dr.X在前方發來的現場報道。

主題發言 1：

IBD患者的性功能障礙

Sexual dysfunction in IBD patients

Eugeni Domènech（西班牙，巴塞羅那）

IBD的高發年齡，同時也是生育高峰年齡。處於青春期或青年的IBD患者，在生活中有多種需求，包括：體型和外表、交友社交、生育能力、情感戀愛等。

實際上，這些需求都屬於患者生活質量的一部分。1997年世界衛生組織（WHO）公布了生活質量的評估標準，包括6個要素，分別是身體健康、心理健康、獨立性、環境、精神信仰、社交關係。而IBD患者對於戀愛和異性關係的需求，就屬於「社交關係」這一類。

2014年的一項研究顯示，IBD患者社交關係的需求與一般人群相似，CD、UC、性別、是否手術的患者的社交狀態並沒有差異。

IBD疾病相關的潛在因素，會對患者的兩性關係和能力造成潛在的影響。首先是IBD相關癥狀。例如腹痛、大便急迫、肛瘺、便失禁、虛弱疲勞、抑鬱等。第二是患者身體外表，例如皮膚標記、造瘺，傷疤、肛周掛線等。第三是藥物相關的影響，例如藥物引起的多毛症，脫髮，情緒失控，痤瘡，銀屑病樣皮損。

上述三個因素會是患者尷尬和不安，會導致患者自信心下降，與異性接觸並發展親密關係的意願降低，愉悅感降低。

目前評估性功能的「金標準」評分，是勃起功能國際指數（IIEF）和女性性功能指數（FSFI）。但現在的問題是，如何評估IBD患者的性關係和能力障礙？目前尚沒有專門的評價工具，只是在IBD生活質量問卷（IBDQ）中有一項，在CD肛周疾病指數中有一項，與患者的性關係和能力有關。

對性關係和能力的評估，一般集中在5個方面：生育能力、關係狀態、身體容貌、勃起和興奮功能、性意願和愉悅感。

除了藥物之外，手術也有可能影響IBD患者的性功能。腹部和盆底手術可能會損傷患者的盆底神經，或引起盆底生理結構的變化，造成性功能障礙。

大多數評估手術對性功能影響的研究，都集中在IPAA手術或，而且只評估了患者術後的性功能。現有研究數據顯示，這些手術並不會影響患者的性功能，相反由於術後患者對疾病的認知會出現積極的變化，患者的性功能還有可能提升。

2007年至2017年，共有5項研究涉及IBD患者性功能的評估，均提示負面情緒和抑鬱是患者性功能障礙的危險因素。情緒的異常導致性能力下降，而性能力下降反過來又加劇負面的情緒。

患者對於自身疾病的認知，是一個綜合的過程。包括精神心理的影響，性關係和能力的障礙，家庭和社會功能影響，體型外貌自信心的變化。這些轉變逐漸增加在一起，構成了患者對自身疾病的完整認知。

另一方面，這些轉變之間又相互關聯，疾病的認知導致焦慮和抑鬱，焦慮導致自信心受損，抑鬱影響性功能，最終都影響患者性滿意度，造成婚姻關係的影響，最後導致家庭和社會功能受損。

研究顯示，50%的患者在診斷時就想知道IBD對性功能的影響。但當醫生和患者性別不同時，患者一般都迴避詢問這個話題。

總之，IBD女性患者有額外的性功能障礙的風險，精神心理因素是性功能障礙的主要誘因，尤其是抑鬱是最大的風險因素。慢性疾病的認知、體型外貌的影響和活動性疾病，是患者情緒異常的主要原因。

篩查IBD患者的心理癥狀，治療焦慮和抑鬱，同時積極誘導治療IBD緩解，似乎是更有效的方法提升患者的性功能和生活質量。

主題發言 2：

如何預防IBD患者殘疾和失能

How to prevent disability

Jean-Frédéric Colombel（美國）

限制和影響患者生活的因素主要可歸為三類：疾病、環境因素和個人因素。這三類因素互有重疊，其中對三方面都有影響的，是IBD相關的致殘性因素。

殘疾的定義包括可觀和主觀兩個方面。客觀定義是指生活多個方面，或健康多個維度出現的能力受損。主觀定義涉及個人如何理解疾病所帶來的限制、約束和生活質量的降低。例如「行走困難」是一種殘疾，很重要的一點是個人對「困難」的理解和感受（生活質量）。

一個老年人和年輕的足球運動員，對「活動自如」的需要相差巨大，因此在殘疾的「個人因素」方面二者有明顯的不同。同樣，居住在只有樓梯或有電梯的公寓的患者，對「上下樓」的需求明顯不同，這就是「環境因素」的差異。

基於世界衛生組織（WHO）對健康的定義，IBD是一種慢性疾病，影響患者的生理、心理、家庭和社會生活。因此，IBD是一種致殘性疾病。

這裡提到的「殘疾」並不只是身體結構和功能的受損，更多的是對患者正常活動的限制和約束。例如失眠、精力不濟、學習工作受限、需要頻繁去衛生間、無法長時間集中精力等等，這些都是構成「殘疾」的因素。

一直以來，研究人員都在積極開發各類量表和殘疾指數，以評估IBD疾病對患者的致殘性影響。其中之一是IBD殘疾指數（IBD-DI）,根據WHO對健康的定義設置，總分100分。根據不同的分數分別將患者定義為非殘疾（0-20），輕度殘疾（20-35），中度殘疾（35-50），重度殘疾（50-100）。一項使用IBD-DI的研究顯示，處於非疾病活動期的患者，16%處於重度殘疾狀態。

基於各類評分和量表，已經開發了多種IBD患者評價工具。其中一種手機app，可以使患者致殘評分和疾病負擔變為可視化圖表，患者可以很直觀的看到自己目前的疾病狀態，還可以看到自己身體狀況隨時間的變化，方便患者為自己設定治療目標。

IBD是一種進展性疾病，隨著時間的推移會累積腸道損傷，最終發展為致殘性併發症。新的治療目標，是阻止腸道損傷和致殘性疾病進展。大量研究已證實，在診斷和疾病早期積極干預，尤其是早期給予更積極有效的治療，可以更好的阻止CD的疾病進展，降低長期不良結局的發生。

早期積極地治療，不僅僅是醫生的事情，更需要患者的配合。邀請患者積极參与治療決策的共同制定，使患者更好的理解疾病和治療選項，基於患者的需要和擔心給予個體化治療。通過良好的信息溝通，才能有良好的共同決策。

可以手段可以極大的提高醫患之間溝通的效率。遠程視頻系統現在已經應用於美國，IBD患者在就醫院診時，多位家人可以通過攝像頭同步看到並參與醫生與患者的信息交流。如果忘了上次就診時的醫囑，之後還可以通過視頻回放。這極大提高了患者和家人對治療決策的參與。此外，還可以在網上找到各種數碼工具和支持小組，幫助患者更好的管理疾病、管理生活。

總之，殘疾是一種慢性疾病導致的身體結構和功能的受損，由個人因素和環境因素影響。殘疾在IBD患者中很常見，阻止殘疾應該是IBD治療目標之一。IBD殘疾指數（IBD-DI）是一種評價患者殘疾的客觀工具。

患者參與治療共同決策，是實現個體化治療和依從性的關鍵，可以降低患者的致殘風險。家庭環境和社會支持，也對於降低患者殘疾風險起著重要作用。

主題發言 3：

患者眼中的IBD治療目標

Patient perspective on treatment goals

Corey Siegel（美國）

普通人甚至是醫生，實際上很難理解患者視角之下的克羅恩病。很多患者使用繪畫表達過自己對於克羅恩病的理解，你能看到這些混亂和灰暗的畫面，這是很多患者的真實體驗。

1998年8月24日，英夫利西單抗被批准用於治療克羅恩病。至今快20年過去了，現在的情況如何呢？2017年的一項研究，分析了16260例CD患者診斷後的藥物治療，其中42%患者一線治療藥物是激素，35%是5-氨基水楊酸，一線使用生物製劑的比例僅3%。二線和三線治療的比例也遠沒有大家想像的高。

同樣是這項研究，分析了CD和UC患者在「任何時間點使用過」生物製劑的比例。16260例CD患者中，使用過生物製劑的僅有19%，而UC患者的比例更低，在28119例患者中，使用過生物製劑的僅佔6%。因此，實際上大量患者並沒有從先進藥物的發展中獲益。

為什麼會這樣？僅僅是價格的原因嗎？可能也有其他的因素。事實上很多醫生不願意主動使用生物製劑，直到患者的病情可以證明他們確實需要。部分國家和地區的患者可能不太容易獲得這些先進的藥物，用於誘導和維持治療。

醫生有溝通和教育患者的醫院，但在實際的醫療實踐中，醫生與患者的交流時間和機會非常有限，無法通過「夾在脖子上電話」完成充分的患者溝通。因此患者對生物製劑的了解非常有限。

另一方面，很多醫生本身對於生物製劑的認知也存在問題。疾病可以分為兩種，一種膝關節炎這樣的疾病，當病變足夠嚴重時我們再進行修復和治療，這是一種被動干預的策略。另一種是結腸癌這樣的疾病，在發現病變後需要積極治療，在發展成為大麻煩之前就處理掉，這是一種主動干預的策略。對於IBD來說，更適合第二種主動干預的疾病管理策略，在發生腸道損傷和併發症之前就給予有效的控制。

我們需要幫助患者理解IBD到底是一種怎樣的疾病。我們不希望IBD患者對疾病過於恐懼，但也許很多患者並沒有足夠重視自己的疾病。需要讓患者充分認識到其腸道炎症的嚴重性、不可逆性和破壞性。

以患者為中心的治療，核心是理解什麼是對IBD患者最重要的。我們需要理解，患者的治療目標與醫生是不同的。醫生更關注癥狀評分、生化指標、內鏡癒合、病理癒合等目標，而患者更在意的是感覺良好，避免手術和住院，回到正常生活，包括滑雪、釣魚、登山、運動等。在這一點上可以說醫生和患者的視角是不同的。

2016年的一項調查結果顯示，UC患者最擔心和恐懼的是「結腸癌風險增加（37%）」，「可能需要造口（29%）」何「不能做自己喜歡的事（14%）」，而藥物可能的副作用只排在第四位。

2017年一項研究調查了IBD患者對於不同治療的風險/獲益評價，患者被要求對各種治療方案進行獲益和風險的評分。結果顯示在患者眼中激素、生物製劑、結腸切除屬於高獲益，免疫抑製劑和美沙拉嗪獲益相對較低。但美沙拉嗪屬於低風險，生物製劑、結腸切除和免疫抑製劑中風險，激素風險更高。

聯合治療的患者一旦達到緩解，患者是否希望撤葯呢？一項研究對此進行了評估，結果顯示與美國患者（48%）相比，法國的患者更傾向於緩解後單葯治療（53%）。而在使用哪種藥物單獨維持的問題上？兩國患者非常一致，均希望生物製劑維持治療。

IBD專科醫生如果真的希望轉變為以患者為中心的治療模式，非常簡單，只需要問患者一個問題：「如果只能說一個IBD相關的擔心或治療目標，你會說什麼？」

對於患者來說，他們的擔心或目標會非常個性化，非常具體。可能會是某一個癥狀、對未來的擔心、或IBD對近期生活中重要時刻影響。

口頭研究報告 1：

在潰瘍性結腸炎的患者中用血清標誌物評估黏膜癒合

M. de Bruyn（比利時）

對於潰瘍性結腸炎患者，目前迫切需要準確的檢測黏膜癒合（MH）的替代標誌物。之前的研究顯示，英夫利西單抗（IFX）治療後 NGAL-MMP-9，LL-37，CHI3L1，C-反應蛋白（CRP）和嗜中性粒細胞計數與黏膜癒合具有顯著相關性。這項研究分析了阿達木單抗（ADM）治療後，這5種標誌物是否也與黏膜癒合相關。

在基線和IFX中位治療14周，從31名UC患者（58%女性，平均年齡35.6歲）獲得血清樣品。所有患者在治療前都有內鏡疾病活動（梅奧內鏡評分MES≥2分），黏膜癒合定義為內鏡隨訪時MES≤1分。用ELISA測量NGAL-MMP-9，LL-37和CHI3L1。

研究結果顯示，21名患者（68%）通過阿達木單抗（ADM）治療達到了黏膜癒合。與基線相比，達到黏膜癒合的患者，NGAL-MMP-9水平顯著降低（96.9 vs. 214.1 ng/ml，p=0.002），而沒達到黏膜癒合的患者，NGAL-MMP-9水平的水平無顯著變化。

達到黏膜癒合的患者，中性粒細胞計數明顯低於基線（3.6 vs. 6.5×109 /l，p=0.023），CRP水平顯著降低（P=0.008）。

沒有達到黏膜癒合的患者，LL-37水平顯著高於基線水平（29 vs. 19.3 ng/ml，p=0.034），且明顯高於達到黏膜癒合的患者（29 vs. 18.7 ng/ml, p=0.031）。

達到黏膜癒合的患者，CHI3L1水平顯著降低（p=0.049）。

當所有標記物合併時， 預測黏膜癒合具有75％的敏感性，89％的特異性，67％的陽性預測值和92％的陰性預測值。

總之，這項研究顯示，在阿達木單抗治療後，中性粒細胞相關標誌物（NGAL-MMP-9，LL-37和CHI3L1），CRP和中性粒細胞計數，與黏膜癒合存在顯著相關性。這些數據與之前在英夫利西單抗治療患者中的發現一致。因此，對於抗-TNF藥物治療的患者，可以使用上述生物標誌物監測UC患者的黏膜癒合。

口頭研究報告 2：

α4β7整合素依賴的非典型單核細胞腸道聚集，對於由M2巨噬細胞介導的腸道損傷癒合至關重要

M. de Bruyn（比利時）

抗α4β7整合蛋白抗體Vedolizumab已成功用於IBD的治療。從機理上來說，Vedolizumab可抑制α4β7整合素介導的致病性T淋巴細胞的腸道聚集，進而抑制腸道炎症。然而，迄今為止還沒有關於抗α4β7藥物對單核細胞腸道聚集影響的研究，這種聚集會影響巨噬細胞對腸道炎症的調節和重塑作用。

通過流式細胞術和免疫組化，分析來自IBD患者和健康對照人群的外周血單核細胞和腸巨噬細胞的整合素的表達。使用動態粘附分析，來研究Vedolizumab對單核細胞粘附至血管細胞粘附分子MAdCAM-1表達的影響。

在小鼠體內，研究了聚集到腸道炎症部位的單核細胞類群。此外，使用小鼠模型評估抗α4β7抗體對腸道損傷癒合的影響，並通過免疫組化，定量分析巨噬細胞亞群的比例。

儘管在整個單核細胞中α4β7的表達很低，但是人類CD16 +中間體和非經典單核細胞，以及小鼠CX3CR1 +非經典單核細胞，檢測到α4β7的高水平表達（圖1A和B），而其他聚集標誌物通常由淋巴細胞表達。

在經典單核細胞和CD14 +腸巨噬細胞中，聚集標誌物表達相似。而在非經典單核細胞中，觀察到的模式與CD163 +巨噬細胞相似，因此支持較早的報道，提示非經典單核細胞優先分化為M2巨噬細胞。

抗α4β7藥物可抑制體外人單核細胞的動態粘附，和體內鼠單核細胞的腸道聚集（圖1C）。在使用抗-α4β7抗體（圖1D）和β7 - / - 小鼠處理的小鼠中，腸道傷口癒合明顯被抑制，同時觀察到M2巨噬細胞數量減少。

在用維多珠單抗治療的IBD患者中，在治療過程中CD16 +單核細胞的比例增加。

（A）在人單核細胞亞群上表達α4β7整聯蛋白。 （B）在小鼠單核細胞亞群上表達α4β7整聯蛋白。 （C）小鼠經典與非經典單核細胞的體內歸巢。 （D）用或不用抗α4β7處理的小鼠的傷口癒合

總之，這項研究表明，除了阻斷淋巴細胞向腸道聚集之外，抗α4β7藥物也可阻止非經典單核細胞聚集。 這將導致黏膜傷口周圍的M2巨噬細胞減少，影響腸道損傷的癒合。IBD患者手術後使用維多珠單抗治療術後併發症增加，可能就是通過這一作用機制。

敬請期待 2018 ECCO會議極速報道（肆）- IBD疾病診斷和預測的未來

(本文僅供個人學習)

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！