點評Am Heart J冠脈植入藥物洗脫支架治療多支病變的策略：完全還是不完全血運重建？

編者按

第七章講述的是冠狀動脈血運重建策略與冠脈動脈疾病，冠狀動脈血流儲備分數(fractional flow reserve, FFR)作為一項功能性評價指標，對冠心病的治療策略具有重要指導意義。它最完整的釋義是在冠狀動脈存在狹窄病變的情況下，該血管所供心肌區域能獲得的最大血流與同一區域理論上正常情況下所能獲得的最大血流之比。

本篇醫學評論以及上一篇醫學評論點評Am Heart J冠脈植入藥物洗脫支架治療多支病變的策略：冠狀動脈多支病變血運重建的完全性均對Am Heart J文章Chang M, Ahn JM, Kim N, et al. Complete versus incomplete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease treated with drug-eluting stents進行評述。

第七章

冠狀動脈血運重建策略與冠脈動脈疾病

7.5 冠脈植入藥物洗脫支架治療多支病變的策略：完全還是不完全血運重建？

英文原文信息

Takagi H, Ando T, Umemoto T; for the ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) group. To complete, or not to complete, that is the question of revascularization in percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for multivessel disease. J Thorac Dis 2016;8(11):3034-3039. doi: 10.21037/jtd.2016.11.103

作者信息

Hisato Takagi1*, Tomo Ando2*, Takuya Umemoto1; for the ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) group

1 Department of Cardiovascular Surgery, Shizuoka Medical Center, Shizuoka, Japan; 2Department of Cardiology, Detroit Medical Center, Detroit, MI, USA

*These authors contributed equally to this work.

Correspondence to: Hisato Takagi, MD, PhD. Department of Cardiovascular Surgery, Shizuoka Medical Center, 762-1 Nagasawa, Shimizu-cho, Sunto-gun, Shizuoka 411-8611, Japan. Email: kfgth973@ybb.ne.jp.

被點評文章信息

Chang M, Ahn JM, Kim N,et al. Complete versus incomplete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease treated with drugeluting stents. Am Heart J 2016;179:157-65.

醫學評論源起

這篇醫學評論由專題編輯劉越（心內科，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，哈爾濱，中國）特邀的。

目前對不伴急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的多支冠狀動脈病變（multivessel，MV）患者（MV-coronaryartery disease，MV-CAD）採用藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES）行經皮冠狀動脈介入術（DES-percutaneous coronary intervention，DES-PCI）進行完全血運重建（revascularization，RV）對主要心（腦）血管不良事件[majoradverse cardiac (and cerebrovascular) events，MAC(C)E]的影響還不清楚。最近，Chang等[1]的研究比較了MV-CAD患者在PCI時進行完全血運重建（complete-RV，C-RV）與不完全血運重建（incomplete-RV，IC-RV）的臨床轉歸，研究納入了3901例行DES-PCI的MV-CAD患者，其主要終點是全因死亡率，次要終點是心肌梗死（myocardial infarction，MI）、卒中與再次血運重建率。通過應用傾向性得分匹配方法從實施C-RV與IC-RV組中成功匹配了具有相似基線特徵的1402對患者。平均隨訪4.9年（四分位數範圍2.4~7.5後，結果顯示C-RV與IC-RV兩組具有相近的全因死亡率[風險比（hazard ratio，HR）1.03，95%置信區間（confidence interval，CI）0.8~1.32，P=0.83）]，相似的卒中發生率（HR，1.26；95% CI, 0.76 ~ 2.09；P=0.37）與再次血運重建率（HR，1.15；95% CI，0.93 ~ 1.41；P=0.19）。而IC-RV組比C-RV組具有更高的MI風險（HR，1.86；95% CI，1.08 ~3.19；P=0.024）。作者總結了對多支血管病變（不伴STEMI）的患者隨訪，發現IC-RV與C-RV相比較全因死亡率相似而發生MI的風險較高。

有幾項薈萃分析[2-4]比較了PCI或者冠狀動脈搭橋手術（coronaryartery bypass grafting，CABG）時C-RV與IC-RV的療效。Garcia等[2]報道了首個關於非限制性PCI的薈萃分析，共納入了35項研究的89883例病人，隨訪4.6±4年後發現C-RV組患者與IC-RV組相比具有更低的全因死亡率[危險比（risk ratio,RR）0.73，95%CI 0.65~0.82，P

目前除了一些薈萃分析報道不伴MI的MV-CAD患者在PCI（包括DES-PCI）與CABG時實施C-RV與IC-RV的療效對比數據以外，對於單獨行DES-PCI患者是否應實施完全血運重建的證據十分有限。我們曾對此問題進行了系統性的搜索，使用的關鍵詞包括「complete」 or 「completeness」; 「incomplete」 or 「culprit」;「revascularization」; 「drug-eluting」等，共搜索到14項研究[1,5,17]，詳見表1與表2。所有這些研究的設計都是非隨機對照的觀察性研究。除了一項研究[13]以外，所有研究都在結果中報告了校正後的HR值（包括C-RV vs IC-RV或者IC-RV vs C-RV）。其中9項研究提供了全因死亡的HR值[1,5-7,9,11,13-15]，5項研究提供了心源性死亡HR值[6,8,9,16,17]，3項研究有MI的HR值[1,6,11]，2項研究有卒中的HR值[1,6]，另外有5項研究[1,6,11,13,16]與11項研究[1,6,8-16]分別報道了再次血運重建與MAC(C)E的HR值。在報道了全因死亡的HR值的9項研究中，有5項研究認為C-RV的確減少了全因死亡率。在5項提供了心源性死亡率數據的研究中，除了一項研究[9]以外其餘所有研究均證實C-RV減少了心源性死亡的風險。在三項提供了MI結果的研究中有一項研究[1]認為C-RV減少了MI的發生率。只有兩項研究[1,6]認為C-RV不能顯著減少卒中的發生。5項研究中有3項研究[11,13,16]提示C-RV減少了再次血運重建率。報道了MAC(C)E的11項研究中有8項研究[6,9-11,13-16]證實C-RV有助於減少術後MAC(C)E的發生。

表1.關於多支冠狀動脈疾病（MV-CAD）行藥物洗脫支架（DES）經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的完全與不完全血運重建（C-RV與IC-RV）的主要相關研究設計

表2多支冠狀動脈病變的藥物洗脫支架經皮冠狀動脈介入治療的完全與不完全血運重建（C-RV與IC-RV）主要對比研究的結果

然而對於先前提到的關於的不伴MI的MV-CAD患者進行DES-PCI時C-RV與IC-RV的療效對比的幾項研究[1,5-17]，有一些重要的問題需要說明如下：

第一，對於如何定義C-RV的問題，Kim等的研究[18]中將C-RV分為「angiographic」C-RV（即將血管造影中所見到的所有主要心外模血管及其第一級分支上的病變都成功進行血運重建）與「proximal」C-RV（即將造影中所見到的主要血管近段成功進行血運重建），這種分類更為準確也更有臨床意義。在Gao等的研究[8]報道「angiographic」IC-RV（即不能達到「angiographic」C-RV的標準）的患者有更高的心源性死亡發生率（P=0.04），而「proximal」 IC-RV（即不能達到「proximal」C-RV的標準）的患者則不會發生心源性死亡增加（P=0.08）（見圖1）。

圖1.對多支冠狀動脈病變的藥物洗脫支架經皮冠狀動脈介入治療時實施完全與不完全血運重建對比研究中的重要亞組分析結果

第二，SYNTAX評分（angiographic Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery）用來評估冠脈病變的複雜程度，而APPROACH評分（Alberta Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease）來評估瀕死心肌的程度。Song等研究[11]發現患者APPROACH評分≥60分時C-RV組的主要心血管事件發生率要顯著低於IC-RV組（HR for C-RV vs. IC-RV, 0.41; 95% CI, 0.26 to 0.63）；而對於APPROACH評分

第三，有無左前降支近段狹窄對PCI效果的影響很大。Chang等[1]發現，沒有左前降支近段狹窄病變的患者行C-RV後生存率更高（HR for IC-RV versus C-RV, 2.08; 95% CI, 1.20 to 3.59），比存在左前降支近段狹窄的患者行C-RV效果要明顯（HR, 1.66; 95% CI, 0.79 to 3.51）。Wu等的研究同樣發現，不存在左前降支近段狹窄的患者中IC-RV組的死亡風險顯著高於C-RV組（P=0.003），但在存在左前降支近段狹窄的患者中兩組間無差別（P=0.30）。

第四，慢性完全閉塞病變（CTO）患者的生存率明顯差於慢性非閉塞性病變。Toma等[5]對IC-RV患者的研究發現IC-RV患者是否合併CTO的死亡率有很大差別（HR，有或無CTO, 0.67; 95% CI, 0.50 to 0.92; P=0.012）。然而在Wu的研究中報道無合併CTO的患者中IC-RV組的死亡風險顯著高於C-RV組（P=0.004），而合併CTO患者中兩組無顯著差異（P=0.24）。

第五，有時對於某些已經沒有可拯救的存活心肌的CTO病人IC-RV是可以接受的。Hannan等的研究[15]發現，IC-RV會導致單支冠脈病變不合併CTO的患者與多支冠脈病變合併CTO患者的死亡率升高（P分別為0.03與0.002）；而對於單支冠脈病變合併CTO的患者與多支冠脈病變不合併CTO患者則無明顯影響死亡和MI率（P分別為0.39與0.26）。而且在單支冠脈病變不合併CTO、多支冠脈病變不合併CTO及多支冠脈病變合併CTO的人群中IC-RV組的死亡/MI率會顯著升高（P分別為0.02,0.03與

第六，實施C-RV後長期死亡率的下降可能與C-RV減少了缺血負荷導致左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的改善有關。Sohn的研究[6]發現實施了C-RV的人群中LVEF

最後，糖尿病（diabetesmellitus，DM）是DES-PCI後靶血管再次手術的獨立預測因素之一，DM的存在也是影響C-RV療效的原因之一。Sohn等[6]的研究發現沒有合併DM的患者人群中C-RV組的MACCE率較IC-RV組顯著降低（HR for C-RV vs. IC-RV, 0.56; 95% CI, 0.32 to 0.99），但在合併DM的患者人群中兩組無差別（HR,0.80; 95% CI, 0.47 to 1.35）。Song的文章[11]也指出沒有合併DM的患者中C-RV組中MACE的發生率顯著低於IC-RV組(HR for C-RV vs. IC-RV, 0.46; 95% CI, 0.30 to 0.69)，而對合併DM患者實施C-RV則無此益處(HR,0.66; 95% CI, 0.39 to 1.12)。

未來需要進行更多的關於MV-CAD患者實施DES-PCI時C-RV與IC-RV的對比研究才能進一步闡明上述問題。而且為了解C-RV是否能有效減少包括全因死亡率、心源性死亡率、心肌梗死、卒中、再手術率及MAC(C)E在內的多項指標，在總結目前現有臨床研究的基礎上進行薈萃分析是有必要的。

致謝

無

利益衝突

作者宣稱無利益衝突

參考文獻

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