坐位與仰卧位下進行麥氏分級，哪個能更好地預測困難氣道？
復旦大學附屬婦產科醫院
儘管氣道管理的指南在不斷完善、可視喉鏡等設備不斷普及，困難氣道仍然是造成缺氧性腦損傷或麻醉相關死亡的重要原因。因此，術前進行氣道評估，及早發現困難氣道，包括面罩通氣困難和氣管插管困難，未雨綢繆，是麻醉前準備的重要內容。
麥氏（Mallampati）分級是氣道評估最常用的方法，也被應用在幾乎所有預測困難插管的多變數評分中。麻醉醫生術前訪視常做的麥氏評級是將患者置於坐位下進行咽部結構的視覺檢查。然而，很多特殊或緊急情況比如疼痛患者的強迫體位、脊柱受傷患者的仰卧固定位等等，此時如果要行麥氏評級，僅能在仰卧下進行。
那麼問題來了：「仰卧位下麥氏評級和坐位下評級的結果是一樣的嗎？如果不一樣，哪個能更好地預測困難氣道？」 ANESTHESIA & ANALGESIA 2018 年一月刊出的Hanouz等的前瞻性、觀察性、隊列研究恰好回答了這個問題【1】。
方 法
該研究納入了於2012年11月至2013年6月間在法國卡昂大學醫院、18歲以上、需要經口氣管插管的全身麻醉手術患者，排除了緊急手術及計劃使用纖支鏡插管的患者。
術前麻醉會診由高年資麻醉醫生完成，收集的數據包括：年齡、性別、體重、身高、糖尿病史、打鼾史、絡腮鬍子、缺牙、頭頸活動度、張口度、甲頦距離及坐位下的麥氏評級（頭頸部處於正中位置，嘴巴完全張開，伸舌不發聲）。
手術當日麻醉誘導前，患者仰卧手術台上，頭枕5cm凝膠枕，頸部保持正中位置，嘴巴完全張開，伸舌不發聲，一位獨立的觀察者（3年以上經驗的麻醉科住院醫生）立於患者頭部，眼睛從正上方垂直對準張開的嘴進行卧位麥氏評級。
麻醉誘導由一位高年資麻醉醫生負責，按該院常規進行。面罩正壓通氣前放置口咽通氣道，採用容量控制通氣(VT= 7 mL/kg, RR= 15次/min，Pmax= 20 cmH2O)，氣管插管統一採用金屬喉鏡片，通過PetCO2和雙肺聽診來確認氣管導管位置。一位獨立的觀察者評估面罩通氣及氣管插管難易程度（分為容易、困難、不可能）。
困難氣道定義如下：
氣管插管困難：氣管插管嘗試超過兩次，持續時間超過10min，或需要更換其他輔助設備完成插管，及無法插管。
面罩通氣困難：麻醉醫生無法提供足夠的通氣，有下列一個或多個表現（純氧下無法維持氧飽和度>92%；過量氣體泄漏需要2次以上的快速沖氧；吸氣壓高於25 cmH2O；潮氣量2；需雙手面罩通氣）。
結 果
最終2982例患者納入研究分析，確認為困難氣管插管的共157例(5.1%)，其中8例(0.3%)為無法插管，確認為面罩通氣困難的共195 例(6.4%)，其中6例(0.2%)為無法通氣，51例患者(1.6%)為雙重困難。
研究中記錄的可能與困難氣道相關的變數，經logistic回歸分析，確定了困難插管的獨立預測因子為麥氏分級 3和4、術前打鼾、頸椎僵直，而滿口無牙則會降低插管困難的風險（表2）。
坐位下的麥氏評級預測困難氣管插管的敏感度為0.44，特異度為0.89，而仰卧位下麥氏評分預測困難插管的敏感度為0.72，特異度為0.83（表3）。麥氏評級預測困難插管的ROC曲線下面積，卧位(0.82[0.78-0.84])明顯大於坐位(0.70[0.66—-0.75]，P
同樣的，麥氏評級預測面罩通氣困難的ROC曲線下面積，卧位(0.74[0.70-0.77])明顯大於坐位(0.65[0.61—-0.69]，P
用Spearman 等級相關檢驗對坐位與卧位麥氏評級的相關性進行分析，相關係數為0.50 (P
作者還把麥氏評級代入Naguib評分公式進行計算：
公式中 TMD是甲頦距離，ID 是張口度，height是身高，都用厘米為單位，Mallampati score為0 (麥氏評級1和2)和1 (麥氏評級3和4)。有研究表明Naguib評分也是預測困難插管的一個非常好的指標之一【2】。根據這個方程，如果數值(l)小於零則氣管插管容易，反之，如果它大於0就認為困難插管。兩種體位下計算出的Naguib評分對困難插管預測能力的評價見表6。ROC曲線下面積，卧位Naguib評分(0.78 [95% CI, 0.74-0.82])同樣明顯大於坐位(0.69 [95% CI, 0.63-0.74]，P
結 論
預測成人的困難氣管插管，卧位下進行麥氏評級可能比坐位更準確。對因故不能在坐位進行氣道評估的患者以及坐位、卧位都可以氣道評估的情況下，卧位麥氏評級可以提高預測困難插管的能力。
點 評
ASA的困難氣道管理指南認為，氣道檢查是麻醉前氣道評估的關鍵。全面的氣道檢查包括幾個項目：麥氏評級、張口度、甲頦間距、上下門齒的相對關係及頸部活動度等，而麥氏評級是最常用的術前氣道評估方法【3】。標準的麥氏評級要求在坐位下進行，然而臨床上有不少情況患者無法或不宜坐起，比如脊柱或下肢骨折、嚴重疼痛、產後大出血等。此時只能在仰卧位下進行氣道評估。
之前已經有6項研究比較了坐位和卧位的麥氏評級，其中兩項研究表明，當患者體位由坐位轉成卧位時，麥氏評級會向更高的級別轉變。而另外四項研究卻給出了不一致的結果。尤其是之前沒有一項研究比較坐位和卧位的麥氏評級，誰能更準確地預測氣管插管困難。考慮到氣道評估的重要性、麥氏評級應用的普遍性以及強迫卧位時常發生的情況，明確卧位下麥氏評級對困難氣道的預測能力是非常有意義的。
在這項對近3000名患者的前瞻性研究中，與坐位相比，仰卧位下麥氏評級預測困難插管的敏感度大幅提高，而特異度輕微降低，因此總體而言仰卧位麥氏評級對插管困難預測的準確性明顯優於坐位，使用卧位麥氏評級計算的Naguib評分也比坐位下的計算值對困難插管更有預測能力。
為什麼會有這樣的差別呢？ 之前在清醒的志願者研究發現，與坐位相比，仰卧位時口咽部橫截面積會減小【4】。換言之，咽部的相對結構和視野隨著體位改變可能會發生相應的變化，然而，不同個體的變化趨勢也並不一致。在本研究中，作者認為，仰卧位使13%患者的咽部結構視野變差，而32%的患者咽部結構視野得到改善（乍一看似乎改善的人更多）。不過，這種說法其實不準確，兩個率的分母不是同一人群，前一個是坐位下麥式評分1和2級的患者（2664人），後一個是坐位下麥式評分3和4級的患者（372人），所以不能用13%和32%直接比較，否則給人一種仰卧位時麥氏評級改善者更多的錯覺。如果針對全部研究對象來說的話，仰卧位後麥式評分惡化的為12%，而改善的為4%。雖然兩種變化都有可能，但仰卧位下預測困難插管的能力明顯提高了，這可能是由於仰卧位本身就是氣管插管時的體位。
儘管作者說該項研究的局限性之一是僅選擇了擇期手術的成人患者，因此結論尚不能推廣到兒科或產科患者，但從體位改變引起咽部的相對結構和視野發生變化這一規律上來推測產科患者應該是相似的，當然這還需要進一步研究來證實。如果得到確認，那麼很多產科的急診手術，本來就不適合讓產婦坐起來再進行麥氏評級，這樣的研究為臨床上更方便而準確地進行氣道評估提供了依據，因為孕產婦要比非孕的婦女更容易發生潛在的困難氣道，尤其是產程中及分娩後早期【5】。
（編譯 楊晨 審校 黃紹強）
參考文獻：
1、Hanouz JL, Bonnet V, Buléon C, et al. Comparison of the Mallampati Classification in Sitting and Supine Position to Predict Difficult Tracheal Intubation: A Prospective Observational Cohort Study. Anesth Analg. 2018;126(1):161-169.
2、Naguib M, Scamman FL, O』Sullivan C, et al. Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models: a double-blind, case-controlled study. Anesth Analg. 2006;102:818–824.
3、Hung O, Law JA, Morris I, Murphy M. Airway assessment before intervention: what we know and what we do. Anesth Analg. 2016;122:1752–1754.
4、Jan MA, Marshall I, Douglas NJ. Effect of posture on upper airway dimensions in normal human. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149:145–148.
5、Boutonnet M, Faitot V, Katz A, et al. Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth. 2010 ;104(1):67-70.
「產麻新譚」系列回顧：
6.產麻新譚--開篇辭（三）
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