血尿痰培養均陰性，感染灶到底在哪裡？

患者，女，80 歲。因 「口乾、多飲、多尿 30 年，雙下肢腫痛 20 天，發熱 1 天」入院。

患者 30 年前出現口乾、多飲、多尿，空腹血糖 15.0 mmol/L，診斷為「2 型糖尿病」，予口服藥物。10 年前因血糖控制不佳改為胰島素治療。

1 年前因雙下肢疼痛入院，左下肢皮膚紅腫，皮溫升高、觸痛就診，行下肢血管超聲提示：雙下肢動脈多處斑塊，狹窄率 50% 以上。

診斷為「2 型糖尿病並周圍血管病變，左下肢皮膚軟組織感染」，同時調整降糖方案，好轉出院。本次患者於 20 天前再次出現雙下肢疼痛、紅腫，發熱 1 天，體重 1 個月內約減輕 3 kg。

體檢：T 38.8℃，P 90 次/分，R 22 次/分，BP 140/80 mmHg。呼吸略急促，左下肺可聞及少量濕啰音。心率 90bpm，心臟、腹部未見異常。

實驗室檢查：

尿常規：白細胞 115 個/μl。

空腹血糖 10.5 mmol/L，餐後 2 h 血糖 15.5 mmol/L。HbA1c：11.9%。

血常規：WBC 10.6×10^9/L，N 0.833。

C 反應蛋白：>200 mg/L。

肝功能：總蛋白 65 g/L，白蛋白 35 g/L，餘生化未見異常。

血培養、痰培養、中段尿培養均陰性。

入院後考慮為血糖控制不佳再發雙下肢皮膚軟組織感染，調整胰島素用量，靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀 1.8 g q12 h ＋左氧氟沙星 0.5 g 1d 抗感染治療，4 天后患者雙下肢疼痛癥狀明顯減輕，紅腫消退，但仍有發熱，體溫最高達 38.8℃，伴畏寒、寒戰、氣促、胸悶。精神萎靡，小便正常，左下肺仍可聞及少量濕啰音，胸部 CT 檢查顯示兩肺散在條索狀模糊影，兩側胸腔積液，提示兩肺感染可能。再次行血培養、痰培養陰性。

結合體征及影像學檢查，診斷為「肺部感染」，調整抗感染用藥為：頭孢他啶 2.0 g qd＋左氧氟沙星 0.5 g qd。1 周后空腹血糖降至 8 mmol/L，餐後 2 小時血糖降至 12 mmol/L，但仍有發熱，體溫高峰無明顯下降趨勢。

討論：

1. 患者高熱不退的原因？診斷？

2. 進一步檢查和治療？

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