穩定胸痛患者通過高危斑塊檢測進行危險分層——PROMISE研究二次分析

冠狀動脈CT血管造影（CTA）是對高危斑塊進行分析的重要方式，這項無創的技術可於MACE事件發生前對高危斑塊進行檢測，為冠狀動脈疾病診療提供重要參考依據。來自波特蘭俄勒岡健康與科學大學的Maros Ferencik教授，於2018年1月10日發表在JAMA的文章詳細闡述了穩定胸痛患者進行冠脈CTA方面的研究結果。

研究背景 BACKGROUND

評估穩定胸痛通常需要檢測阻塞性冠狀動脈疾病，並預估包含死亡、心肌梗死或不穩定心絞痛在內的MACE事件風險。冠脈CTA已發展成為一項可信的無創技術，是出現阻塞性冠狀動脈疾病癥狀的患者行之有效的替代性功能測試方案。冠脈CTA與傳統功能性測試檢測MACE事件的預測價值相似。傳統的冠狀動脈CTA評估為阻塞性冠狀動脈疾病MACE事件提供預測信息。然而，超過一半的MACE事件發生在非阻塞性冠狀動脈疾病患者中，由冠脈CTA檢測顯示的冠脈斑塊為該類患者提供了額外的預測價值。

冠狀動脈樹局部觀察預測事件研究（Providing Regional Observation to Study Predictors of Event in the Coronary Tree，PROSPECT）是一項前瞻性、多中心的觀察急性冠脈綜合征患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊自然病史的大型臨床研究，所有患者的冠狀動脈三支血管均接受冠脈造影、灰階IVUS及虛擬組織學IVUS（VH-IVUS）檢查，並平均隨訪3.4年，觀察罪犯病變及非罪犯病變相關的主要心臟不良事件（MACE）。研究主要終點為罪犯病變或非罪犯病變相關的MACE（心血管全因死亡、心臟驟停、心肌梗死、或不穩定心絞痛需住院治療）發生率。對發生MACE事件者再次行冠脈造影及IVUS檢查。該研究發現，斑塊性質與再次發生事件風險增加相關。

研究目的 OBJECTIVE

該研究主要目的是鑒別冠脈CTA提示高危斑塊是否與獨立於嚴重狹窄(SS)和心血管危險因素的MACE事件發生率有關。

試驗設計 DESIGN

PROMISE研究於2010年7月至2013年9月從北美193家中心入組10,003例患者，該研究是PROMISE試驗的子研究，共入組4,415例患者，其中2,296例為女性（52％），平均年齡為60.5歲。入組患者為穩定、有癥狀、需要進行無創心血管檢測並接受過冠脈CTA的門診患者（Figure 1），隨訪中位數為25個月。由核心實驗室通過冠脈CTA對SS以及高危斑塊進行評估。

Figure 1

患者入組標準

入組的患者隨機分為冠脈CTA組或傳統功能性測試組。患者人口統計學特徵以及心血管風險因素均在入組時進行登計（Table 1），並對動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）以及Framingham心臟病研究風險評分進行計算。隨機分組後，在研究地點進行60天隨訪，並以6個月為間隔，進行1年以上隨訪。

Table1

患者基線特徵

主要結果 RESULTS

該研究主要終點為包含全因死亡、心肌梗死、不穩定心絞痛在內的複合終點。隨訪中位數為25個月，隨訪期間主要終點MACE事件發生率為3.0％（131/4415），包括全因死亡（60例；1.4％）、心血管死亡（31例；0.7％）、非致命性心肌梗死（24例；0.5％）、不穩定心絞痛住院（47例；1.1％）。與無高危斑塊風險患者相比，存在高危斑塊風險患者MACE事件發生率增加（43/676；6.4％）。對高危斑塊選擇性定義的敏感性分析也得出相似的結果。矯正SS與ASCVD風險評分後仍提示高危斑塊與MACE事件風險相關（aHR, 1.72; 95% CI, 1.13-2.62,P= 0.01）（Figure 2、Figure 3）。

Figure 2

Kaplan-Meier分析HRP

Figure 3

Kaplan-Meier分析HRP與SS

隨著狹窄程度的增加，高危斑塊的患病率逐漸增加（表5）。無狹窄為0％（0/1525），1％～29％狹窄為13.4％（186/1391），30％～49％狹窄為22.2％（196/884），50％～69％狹窄為36.2％（125/345），≥70％狹窄為62.6％（169/270），同時觀察到高危斑塊以及SS為3.9％（171/4415）。505例患者存在高危斑塊且無SS為11.4％，105例患者存在SS且無高危斑塊2.4％。

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）風險評分中位數為11，MACE事件發生率為3％（131例）。676例患者（15.3％）有高危斑塊，276例（6.3％）為SS。高危斑塊發生率高與MACE事件發生率高相關（6.4％ vs 2.4％；HR 2.73；95％CI，1.89-3.93），ASCVD風險評分以及SS矯正後仍呈相關性（aHR 1.72；95%CI，1.13-2.62）。

增加ASCVD風險評分和SS評分高危斑塊可明顯持續增加凈再分級（net reclassification improvement）（aHR0.34；95%CI，0.02-0.51）。與無高危斑塊患者相比，高危斑塊增加非阻塞性冠狀動脈疾病的患者的MACE風險（aHR，4.31 vs 2.64；95%CI，2.25-8.26 vs 1.49-4.69）。SS和高危斑塊患者MACE事件無明顯差異，但與存在SS且無高危斑塊的患者相反（aHR，8.68 vs. 9.31；95%CI，4.25-17.73 vs 4.21-20.61）。（Table 2）

Table 2

HRP評估冠狀動脈粥樣硬化特徵

亞組分析時，對患者分組中的SS和ASCVD評分進行了多變數Cox比例風險分析（Figure 4）。分析結果顯示，高危斑塊是女性以及年輕患者強有力的預測因子，女性vs.男性為aHR，2.41；95%CI，1.25-4.64 vs. aHR，1.40；95%CI，0.81-2.39；年輕患者vs.老年患者為aHR，2.33；95%CI，1.20-4.51 vs. aHR，1.36；95%CI，0.77-2.39。

Figure 4

多變數Cox比例風險分析

討 論 DISCUSSION

該研究證明，存在高危斑塊增加未來發生MACE事件風險達70％，且該風險與心血管危險因素負擔以及阻塞性冠狀動脈疾病無關。檢測高危斑塊為非阻塞性冠狀動脈疾病以及動脈粥樣硬化負擔較低患者（如年輕患者、女性患者）提供了重要參考依據。結果證明，相對於標準的臨床危險因素和阻塞性CAD，檢測個體高危斑塊具有重要臨床意義，為優化該類患者臨床診療提供了重要參考依據。

結 論 CONCLUSIONS

該研究基於大量美國穩定胸痛門診患者而開展，研究結果顯示冠脈CTA檢測出的高危斑塊與預期MACE事件相關。高危斑塊風險分層或許可成為非梗阻性冠狀動脈疾病、年輕患者以及女性患者的重要依據。但該研究結果的重要性受絕對MACE事件發生率較低以及高危斑塊陽性預測值較低限制。

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