胃內鏡黏膜下剝離術圍術期指南發布
內鏡黏膜下剝離術（ESD）作為內鏡下治療消化道病變的微創手術，經過數年的發展，其技術已日漸成熟，目前國際多項指南和共識均推薦內鏡下切除為早期胃癌的首選治療方式。然而，ESD治療早期胃癌易出現出血、穿孔等併發症，對內鏡操作技術要求較高。一份2012年我國消化內鏡治療現狀的調查報告顯示，僅14.8%（25/169）被調查醫院有能力獨立開展ESD操作，且主要為省級醫院。因此，如何根據實際情況探索和總結出我國胃癌ESD圍術期管理的診療規範，為更多患者提供微創治療的機會，是擺在我國臨床醫師面前亟待解決的問題和挑戰。基於此，我們制定了此"胃內鏡黏膜下剝離術圍術期指南" 。其中，ESD圍術期是指從確定ESD手術至與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括術前準備、術中操作、術後恢復至醫源性潰瘍癒合的全過程。
因此，本指南將圍繞胃ESD治療的適應證和禁忌證、胃ESD術前準備、術中操作、術中/術後併發症和術後標本的處理等方面進行詳細闡述。本文僅就胃ESD治療的適應證和禁忌證及術中操作的部分內容展開。
胃ESD治療的適應證
表1 推薦的內鏡黏膜下剝離術治療適應證
胃ESD術中操作及術中併發症的處理
一、術中操作步驟
ESD大體操作步驟如下：
1.確定病變範圍與深度：
了解病灶的部位、大小和形態，結合染色和放大內鏡檢查確定病灶的範圍、性質和浸潤深度。
2.病灶邊緣標記：
明確病灶邊界，在距病灶邊緣3~5mm處進行電凝標記。
3.黏膜下注射：
於病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利於ESD過程中完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等併發症的發生。
4.切開：
沿標記點或標記點外側緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。
5.黏膜下剝離：
在進行剝離前判斷病灶抬舉情況，必要時需反覆黏膜下注射維持病灶充分抬舉，將黏膜與固有肌層完全剝離，一次完整切除病灶。
6.創面處理：
對剝離後創面上所有可見血管進行預防性止血處理，滲血部位使用止血鉗、氬離子血漿凝固術，對於局部剝離較深或肌層有裂隙者使用金屬夾夾閉。
使用黏膜下注射可讓目標黏膜隆起以便於切除，有效的黏膜下注射可以減少出血、穿孔等併發症。理想的黏膜下注射液應具備以下特點：提供持久的黏膜下液體墊，價格便宜，安全，對組織無毒性，無損傷。
生理鹽水安全有效，而且便宜，但是在黏膜下存留時間短，難以長時間維持黏膜隆起的高度，術中需要反覆多次進行黏膜下注射。
高滲鹽水和葡萄糖會導致局部組織損傷，因此不常使用。
透明質酸鈉是理想的黏膜下注射液，它黏度高，可有效地將病灶黏膜抬起，與黏膜肌層分離。據文獻報道，使用0.4%透明質酸鈉整塊切除率高，不良事件發生率低，在亞洲地區廣泛使用，但是價格稍貴。
10%甘油（0.9%氯化鈉配比）+5%果糖混合液比生理鹽水在黏膜下留存時間更長，更加有效，並且安全、相對便宜、製備方便。
纖維蛋白原比生理鹽水在黏膜維持時間長，但是價格偏高。
0.4%羥丙基甲基纖維素在動物試驗中被證明是安全的，能否用於人體還有待進一步研究。
通常注射劑生理鹽水需要使用染料著色（如靛胭脂）以幫助辨別剝離範圍。生理鹽水添加腎上腺素（腎上腺素濃度約為0.005‰）後，便於手術，而且術後出血發生率下降。
二、術中併發症的處理
（一）出血
1.術中出血及出血的危險因素：
急性少量出血是指術中創面滲血或噴射性出血持續1 min以下，能夠成功內鏡下止血；急性大量出血是指術中活動性滲血或噴射性出血且內鏡下止血困難，需中斷手術和（或）輸血治療，手術當日或次日血紅蛋白濃度（Hb）較術前降低20 g/L以上。操作者的經驗及操作規範性同樣重要，需謹慎、清晰地進行黏膜下剝離，對於解剖結構及血管情況應全面掌握。
據文獻報道，在胃黏膜病變的ESD術中，急性出血的發生率為2.9%~22.2%。急性出血與位於胃遠端的腫瘤、腫瘤直徑≥40 mm、組織類型及2種或2種以上抗栓藥物治療等因素密切相關。
2.出血治療原則：
(1)在ESD操作中，預防出血比止血更重要，剝離過程中對發現的裸露血管進行預防性止血是減少出血的重要手段。對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀、銩激光電凝，對於較粗的血管，用止血鉗鉗夾後電凝。
(2)黏膜剝離過程中一旦發生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創面，明確出血點後可用氬離子血漿凝固術止血。小血管的滲血可以通過電凝刀或止血鉗電凝處理，而對於明顯的活動性出血和動脈出血，可以用止血夾夾閉，但往往影響後續的黏膜下剝離操作。
（二）穿孔
1.術中穿孔及穿孔危險因素：
術中內鏡直視下發現穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術後腹部X線或CT提示穿孔表現，應考慮為穿孔。據文獻報道，胃ESD的穿孔多為術中穿孔，病灶>2 cm、位於胃上部的腫瘤（胃上2/3）、大面積黏膜下浸潤、伴有潰瘍瘢痕、手術時間長（如>2 h）等是術中穿孔的危險因素。
2.穿孔治療原則：
(1)由於胃ESD操作時間長，應最大限度地限制空氣/CO2的注入，否則消化道內會積聚大量氣體，壓力較高，有時較小的肌層裂傷也會造成穿孔。當穿孔發生時，可通過止血夾或其他設備夾閉裂孔。必要時可抽吸腹腔中空氣/CO2，以降低術後併發症的風險和患者的疼痛。
(2)當穿孔發生時，內鏡下即可夾閉裂口進行修補，可使用金屬夾閉合裂口，以預防腹腔感染，降低腹膜炎的發生風險。內鏡下成功夾閉後，建議予患者禁食水（胃穿孔建議禁食2 d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗菌藥物使用等保守治療。對於術中忽視的較小面積穿孔，經保守治療後，一般可以自行癒合。如果內鏡下穿孔未能閉合或懷疑出現腹膜炎徵象，應當請外科醫生參與評估是否需要外科治療。
轉自：中華醫學網
來源：中華內科雜誌. 2018, 57 (2) : 84-96.
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