透過名畫看精神
愛德華·蒙克(Edvard Munch)
當年，魯迅先生在為水生火熱中的舊中國奮筆疾書時，有個叫愛德華·蒙克的歪果仁也掙扎在崩潰的邊緣。此二人雖相隔整個歐亞大陸，但卻心有靈犀，都將自己的感受用「吶喊」的方式表達出來。這幅世界級名畫大家一定不陌生，也許你不知道它是什麼來頭，但這個尖叫小人你一定有見過，抽象派鼻祖畢加索、後現代主義大師達利等紛紛致敬過他的創意，這個表情也是「驚聲尖叫」、「死神來了」等恐怖片的靈感繆斯。作為丑萌界的代表，可以說尖叫小人是idol級的，隨便一喊就影響了一代藝術流。
《吶喊》
這幅畫作線條粗獷，色調怪異，可能談不上美，為何在畫壇地位頗高呢？我們先一起名畫賞析5分鐘，然後談一談你的感受？
危機四伏、受到驚嚇、恐懼、無助、絕望……噩夢般的場景，畫中傳達出的情緒讓人心生不安想要逃，可恐懼又讓人無處可遁。藝術的力量大概就是源於此，不論美醜，它們總能在某個時空瞬間打動你，和你的某種體驗充分共情。
嚇人的主訴
曾經一位患者這樣和我訴述過這種體驗：
「先是感覺人不舒服，我覺得可能是心臟出了什麼問題，因為接下來的感受簡直萬箭穿心！我的衣服被汗水浸透了，四肢沒有力氣，手抖到連打電話叫120都很困難，那一刻覺得自己可能馬上就要死去。幸虧我丈夫及時趕回來了，他趕緊送我去急診，該查的都查了，但是急診醫生說我檢查都是好的……此後我基本和丈夫待在一起，怕萬一再這樣沒人及時發現，醫生你一定要救救我」。
還有一位來訪者這樣描述她的感受：
「那種體驗非常痛苦，那段時間我總怕我會失控發瘋，可能曾經見過別人這樣吧，我怕自己發瘋被人看見所以盡量避免去人多的地方，但有一次在公交車上我還是發了，整個人失去控制，連呼吸和心跳都不是自己的感覺…，自從知道自己的問題後我積極配合治療，最近幾年沒發過，不過那種恐懼感我永遠不會忘記」。
用文字來描述一個驚恐發作當下的體驗是蒼白的，而 「吶喊小人」把這種情感刻畫得生動許多。
當驚恐發作不可預期地反覆出現，或1次發作後持續很長一段時間擔心再次發生，甚至迴避可能再次驚恐發作的一切應激源，就達到符合精神科一種疾病的診斷標準---驚恐障礙。驚恐障礙是一種急性焦慮障礙，它除了以上兩位來訪者所描述的體驗外，還可能表現為：在平靜狀態或焦慮狀態下突然感到一陣恐慌、失控感/發瘋感/崩潰感、感覺死亡將來臨（瀕死體驗），四處呼救，同時伴有嚴重的自主神經功能失調:心悸、心慌、出汗、發抖/震顫、窒息感、哽噎感、胸悶、噁心、腹部不適、體感異常等。這種恐怖的體驗一般歷時很短，大多5-20分鐘，很少超過1小時。
急診醫生的老朋友
其實在精神科門診很少看得到驚恐障礙的首診患者，反而在綜合醫院急診或心內科常常碰到這種情況：一個主訴心臟/呼吸/腹痛等嚴重不適的患者來院（也有可能是救護車送來），從痛苦的面部表情看得出患者正在經歷非常難受的體驗，也有的患者才剛送到醫院，癥狀已經緩解了。急急忙忙做了不少的檢查，結果卻沒發現什麼軀體異常，既不是心梗也不是哮喘，最多只能算「一過性高血壓」這樣含糊的診斷。癥狀好轉後，醫生建議回家注意休息。同一個患者經歷好幾次這樣的「狼來了」之後，急診醫生可能會建議去心身科/精神科就診。至此，才發現自己患上了「驚恐障礙」。
「驚恐」時大腦里發生了什麼？
大腦的秘密很深奧，驚恐發生時大腦里發生了什麼，研究比較一致的發現是神經遞質方面的改變和神經環路信號傳遞方面的改變。近代有關焦慮的神經生物學研究著重於去甲腎上腺素能、多巴胺能、5-羥色胺能和γ-氨基丁酸4種神經遞質系統。中腦皮質的多巴胺能系統與情感行為和情感表達有關；中樞性5-羥色胺活動具有重要的保持警覺和控制焦慮的作用。γ-氨基丁酸則為主要的抑制性神經遞質。這4種神經遞質系統在腦的不同部位和不同水平相互作用，在腦和身體的各部位引起不同的變化形成焦慮的各種臨床表現。藍斑含有整個中樞神經系統70%以上的去甲腎上腺素能神經元，有神經纖維投射到海馬杏仁核、邊緣葉和額葉皮質。動物實驗發現電刺激藍斑可引起明顯的恐懼和焦慮反應。因此，包括治療驚恐障礙的藥物在內的大部分抗焦慮藥物，正是靶向這些神經遞質，從而達到治療效果。近年來關於驚恐障礙發病機制的研究有很多，在此不多詳述。
「驚恐」發生時該怎麼做？
治療驚恐障礙的核心目標在於：儘快改善驚恐發作當下的焦慮及軀體不適癥狀，預防驚恐再發和繼發引起的焦慮情緒、場所恐懼等。
常用藥物治療
苯二氮卓類藥物
適用於即時緩解驚恐癥狀。常用藥物有阿普唑侖、氯硝西泮、勞拉西泮等。該類藥物的優點是起效較快，但會因此引起依賴性和撤葯反應，長期服用對認知功能存在一定影響。
5-羥色胺再攝取抑製劑
是目前治療焦慮障礙的一線藥物，常用藥物有帕羅西汀，氟西汀、舍曲林等；以及文拉法辛和度洛西汀（SNRI類）等。該類藥物沒有依賴性，嚴重心血管系統的不良反應也較少見，但其胃腸道不適等不良反應可使一部分患者無法耐受而終止服藥。
（註：任何藥物的不良反應並非100%發生，有一定發生概率，也與個體差異有關。）
糾正錯誤認知
比藥物治療更迫切要了解的是我們對驚恐發作的看法。急性焦慮導致的軀體癥狀貌似可怕，其實是一隻「紙老虎」，並不會真的導致實質性的軀體疾病，就像玩VR遊戲，感受是真實的，但事件是虛擬的。「擔心再次失去自我控制或死去」想法是驚恐體驗導致的不良認知，它非但對疾病康復沒有幫助，還會使焦慮進入惡性循環，甚至會繼發其他類型的恐怖症。因此，認知行為治療、放鬆訓練等心理治療是非常有用且重要的治療方式。
《生命之舞》
人們常說藝術來源於現實高於現實。在精神科醫生看來，不少藝術不僅來源於現實，還來源於精神疾患。和我們前段時間推送的「摯愛梵高」一樣，今天我們賞析的名畫 「吶喊」的創作者，挪威國寶級畫家愛德華·蒙克，也是一位精神病患者，可以說他是有記載的第一位接受休克治療的知名藝術家。最令人敬佩的還有，即便在長時間接受精神科藥物和物理治療之後，他還能保持非常高的創作熱情和產量，筆耕不輟，保持良好的社會功能，並且高壽到80歲離世。精神疾病又怎樣？開掛的人生不需要解釋！
後記
《月光》
1944年1月23日，愛德華·蒙克於奧斯陸附近的艾可利與世長辭。他向奧斯陸捐贈了1000幅油畫，15400張版畫，4500件素描和水彩畫，還有6件雕刻作品。
作者簡介
金金，碩士，畢業於上海交通大學醫學院，精神科醫師，心理治療師，目前就職於上海市精神衛生中心。
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