心血管病領域：2018年主要看點有哪些？

本年度內，心血管病研究領域將公布多項可能影響指南修訂的臨床試驗，其中以下研究值得重點關註：

1. ODYSSEY研究：多年以來，關於「降膽固醇是硬道理」還是「他汀是硬道理」的爭論一直未平息。對於心血管病患者，應用他汀降低膽固醇水平可以顯著降低不良心血管事件風險，這是毫無異議的結論。然而，應用非他汀類藥物降低膽固醇能否取得同樣獲益，曾一度成為最具爭議的話題之一。過去數年間，先後完成的SHARP研究、IMPROVE-IT研究與FOURIER研究分別證實應用膽固醇吸收抑製劑與PCSK-9抑製劑可以產生與他汀治療相同的獲益，有力支持了「降膽固醇是硬道理」的觀點，進一步夯實了膽固醇理論的證據基礎。儘管如此，一些學者仍對此保留不同觀點。ODYSSEY研究是又一項應用PCSK-9抑製劑進行的大型臨床試驗，受試者為近期發生急性冠脈綜合征的患者，LDL-C目標值為＜1.3 mmol/L。如果本研究取得陽性結論，不僅可以再次論證膽固醇理論的正確性，還有助於探討將LDL-C降至更低水平對患者預後的影響。此外，本研究還將為以LDL-C水平為治療目標的臨床策略提供證據支撐（近年來美國相關指南傾向於放棄降膽固醇治療目標值）。

2. REDUCE-IT研究：在血脂領域，甘油三酯是另一個充滿爭議的話題。雖然流行病學研究發現甘油三酯水平增高與ASCVD風險之間存在密切關係，但迄今為止應用貝特類藥物或煙酸所完成的隨機化臨床試驗均未能證實應用藥物降低甘油三酯水平能夠降低心血管事件風險。REDUCE-IT研究旨在探討應用omega-3脂肪酸治療降低甘油三酯水平能否帶來臨床獲益。該研究受試者甘油三脂水平在1.7-5.6 mmol/L之間。其結論將有助於明確甘油三酯與ASCVD之間的關係以及應用藥物降低甘油三脂水平的必要性與合理性。

3. GLOBAL LEADERS研究與 TWILIGHT研究：抗血小板治療是冠心病藥物治療的核心策略。近年來，急性冠脈綜合征或PCI術後患者應用雙聯抗血小板（阿司匹林聯合氯比格雷或替格瑞洛）治療已成為標準方案。隨著新型冠脈支架與新型抗血小板藥物的臨床推廣應用，急性冠脈綜合征患者的抗栓治療策略是否需要調整？ GLOBAL LEADERS研究將對此進行有益的嘗試。該研究約納入16000接受PCI治療的患者，將其分為兩組：一組聯合應用阿司匹林與替格瑞洛，1個月後停用阿司匹林，僅應用替格瑞洛治療（共24個月）；另一組聯合應用阿司匹林與替格瑞洛或氯比格雷，1年後僅應用阿司匹林（共24個月）。本研究結果難以預測。只要兩種治療方案療效與安全性相當，即將對現行抗血小板治療策略產生重要影響，阿司匹林的基石地位將受到替格瑞洛的重要挑戰。

TWILIGHT研究與GLOBAL LEADERS研究有異曲同工之處。該研究共納入9000例PCI術後患者，將其分為兩組，均接受為期3個月的雙聯抗血小板治療（替格瑞洛聯合阿司匹林）隨後1組患者停用阿司匹林、僅單用替格瑞洛治療，另一組患者繼續聯合應用兩種抗血小板藥物。若單用替格瑞洛取得更好的療效與安全性，將會對現行的標準雙抗治療方案產生重要影響。

4. VOYAGER PAD研究：新型口服抗凝劑的臨床應用，對抗栓治療領域產生了巨大衝擊。首先，利伐沙班、達比加群、阿哌沙班等在非瓣膜性房顫患者卒中預防方面取得了成功，為其臨床推廣應用奠定了堅實基礎。隨後，在COMPASS研究中，利伐沙班又展示出其在冠心病治療方面也擁有一席之地。VOYAGER PAD研究研究將探討近期接受血運重建治療的外周動脈疾病患者，聯合應用小劑量利伐沙班與阿司匹林，或單用阿司匹林的療效與安全性。基於COMPASS研究亞組分析，本研究取得陽性結果的可能性非常大，但聯合用藥組出血事件風險值得關注。本研究結果不僅有助於確立利伐沙班在動脈粥樣硬化性心血管病治療中的臨床地位，還將進一步完善外周動脈疾病的藥物治療策略。

5. COMPLETE研究：在介入性心臟病學方面，對於急性心梗患者應該僅干預梗死相關動脈（即罪犯血管）還是進行完全性血運重建一直存在爭議。儘管PRAMI與CvLPRIT等研究先後證實在開通梗死相關血管的同時對存在嚴重狹窄的非罪犯血管進行干預可以進一步改善患者預後，但此問題仍未得到最終答案。COMPLETE研究將對此進行更為深入的探討，該研究受試者納入標準更為寬泛，且引入了FFR作為冠脈功能的評估方法，因而其結果更具指導意義。

6. CABANA研究：關於房顫患者應該應用藥物治療還是射頻消融治療仍存在一些分歧，CABANA研究將以更大樣本規模與更長的隨訪時間論證這一問題。

總的來看，本年度內似乎沒有石破天驚的臨床試驗揭曉，但上述研究將有助於進一步完善心血管疾病診療策略，所以仍然值得關注與思考。

另外提醒大家：新版中國高血壓防治指南很快就要正式發表了，敬請期待。

郭藝芳，教授，博士生導師。中國醫師協會心血管內科醫師分會常委（兼高血壓工作委員會副主委）、中國醫師協會高血壓專業委員會常委、中華醫學會老年醫學分會委員、中國老年醫學學會高血壓分會副會長、中國高血壓聯盟常務理事、河北省醫學會老年醫學分會主委、河北省醫師協會高血壓分會主委。《中華內科雜誌》、《中華老年醫學雜誌》、《中華心血管病雜誌》、《中華全科醫師雜誌》編委，《中華高血壓雜誌》與《中國心血管雜誌》常務編委。

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