葛文德三部曲3《最好的告別》讀書筆記

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這是亞農系列原創文章（第47篇）

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題圖版權：除非特殊說明，皆為筆者在旅行途中拍攝

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葛文德何許人也？ 美國醫生一枚。但是他這個醫生可不簡單，不但技術精湛，醫德高尚，而且還當過奧巴馬醫改顧問。

這位醫生不僅僅醫術了得，而且善於思考，善於總結。輸出了幾本書都成為了經典暢銷書。《醫生的修鍊》講的是剛剛開始成為醫生的經歷和故事，《醫生的精進》則是作為牛X醫生，他在世界範圍行醫，遇到的很多有趣經歷，而最新的一本《最好的告別》則深刻了很多，從養老和臨終關懷講述了很多深刻的人生思考。讓我感受到醫生和病人的關係，不僅僅是想像的那樣簡單。因此這三本書都非常值得反覆閱讀。

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在這本書裡面，葛文德醫生毫不避諱的講述了醫生的終極任務和疑惑：每個人都有一死。醫生再怎麼儘力，對於將死之人的治療，註定是徒勞無功的。那麼怎樣更好的面對這些患者？引導他們走好最後一程？

而這些將死的患者，又怎樣讓他們更好地面對自己的死亡？ 是在醫院裡躺著，渾身插滿了管子，身上布滿切口，神志被各種藥劑搞得神志不清？ 還是在家裡或者一個自己覺得安心的地方，平靜且安詳？

在這本書里，作者講了很多思考，值得一看。以下就是我讀書的一些筆記，不算系統，如果感興趣，還是看原始書會比較好：）

1、老人為什麼不願意進入養老院？

老人一般都有多種疾病，到底是背痛更重要？還是癌症的擴散威脅更重要？其實最重要的是腳。如果已經不能給自己洗腳，要關注，因為摔倒是影響健康的最關鍵因素，讓健康走向不可恢復的境地。 因此獨居老人，一定要關註腳的問題。

這裡引入一個問題，為什麼現在獨居老人那麼多，歷史上是這樣嗎？

顯然不是。在過去，全球都是老人居家養老。由幾個因素造成:老人其實數量很少，絕大多數人年紀輕輕的就死了。另一個是孩子多，總有孩子可以照顧老人。老人掌握的知識讓年輕人願意請教，甚至財產等仍然由老人保管。

現在社會知識互連網化，老人的經驗沒那麼重要了，有事直接互聯網搜索就行。加上其他幾個因素的變化，老人變得更願意獨自居住。

衰老的過程就是能力逐漸喪失的過程。承認衰老讓老人的生活質量提高，但是絕大多數獨居老人不願意承認衰老，不願承認機能下降無法恢復。

老年人最害怕的不是死亡，而是之前的能力喪失。老年是一系列的能力喪失。憑著嚴格自控，你可以維持非常長的時間，但是終有一天會崩潰，必須讓別人照顧。應該在這一天到來前仔細想想應該怎樣在需要幫助的時候繼續生活。

當老人無法自理時，就會住進養老院或者護理院了。現代老年護理院的出現，是新式醫院出現後，退休金也有了，需要照看的老年人大量湧入醫院，導致醫院沒有床位。所以醫院成立護理院來清空床位。因此，護理院的出現不是為了更好的臨終關懷，而是為了給醫院清空床位。

儘管老年人照顧的方式，已經比一百年前的地獄一般的護理院強多了，但是現在的老人住在療養院裡面，仍然不快樂，這根源就在於療養院不是家，只是一個保障他們安全或者說把他們關起來的地方。而對很多人來說，能有一個讓自己覺得是家的地方，重要性就像水對魚一樣。家能讓你有價值的生活，而不是被動的被管理。

因此，在生命中最後階段，不再有能力保護自己時，如何讓生活存在價值？這是當前最要緊的目標。

2、老人為什麼渴望自主？

老年人的交往對象減少，會把注意力放在存在上，而不是做事上。關注當下，而不是未來。理解這個變化是理解老年的基礎。

那麼為什麼僅僅存在，僅僅有住，有吃，安全地活著，對於我們是空洞的而無意義的？我們還需要什麼才會覺得生命有價值？答案是我們都在追求一個超過我們自身的理由。這是人類的一種內在需求。這個理由可以大，比如家庭國家原則，也可以小，建築工程，照顧一個寵物。重要的是，在給這理由賦予價值，將其視為值得為之犧牲之物的同時，我們賦予自己的生命以意義。

唯一讓死亡並非毫無意義的途徑，就是把自己視為某種更大事情的一部分:家庭，社區，社會。如果不這麼想，死亡只能是一種恐懼。

老人想要自由越多越好，自由的目的是什麼？自由顯然不是用來衡量生命的價值的。實際上有更好的解釋，那就是，無論我們面臨多大的局限和痛苦，我們都希望保留我們作為自己生活篇章作者的自由。

3、老年人的恐懼是什麼？

對疾病和老年的恐懼，不僅僅是被迫忍受對種種能力喪失的恐懼，同樣也是對孤獨的恐懼。當人們意識到生命的有限，他們就不追求更多，不追求更多財富和權力，他們只要求保留塑造自己生命故事的權利。如果這個權利得以保留，就不怕未來的業報，因為自己已經做得不錯。

過去的時代，人們一般因病死亡，一般比較突然。因此沒有太多的折磨，病人的臨終遺言非常重要，臨終的心態是一種好的心境還是壞的心境，很重要。所以有各種臨終秘籍指導怎樣離開這個世界。那時候，對死者的精神狀態關切，遠遠大於對身體狀態的關切。

可是現代醫學改變了這一切，你的最後階段，可能是多種器官衰竭，多次手術之後，早已失去意識，渾身插滿了管子，躺在重症監護室裡面燈火通明得很久，這種情況下是否還算活著？甚至什麼時候算是死了也是很模糊的。因此是否應該重新回到對精神狀態的關切呢？即，什麼時候放棄治療？尤其是知道肯定起不了什麼作用的治療？然後病人能夠在最後階段能夠整理心境？以較好的狀態離世？

4、為什麼應該提供臨終關懷？

為了更好的解答以上問題，很多地方提供了臨終關懷服務，也就是善終服務。善終服務不是無所作為，而是優先順序次序和普通醫療不同，不是犧牲質量延長生命以便尋求未來治癒的機會，而是保全當前的質量，比如清醒、無疼痛、能外出購物等，而不管壽命長短。

現代人的最後時刻，默認選項就是繼續治療，進入重症監護室，因為醫生幾乎不會束手無策的。而病人能夠接受也是因為希望自己還能活數年，他們願意為這微小的希望而戰鬥。因此他們幾乎沒有準備好在家裡平靜的死亡。這裡的問題是:他們錯以為自己還有很多時間，所以選擇戰鬥，而不是選擇享受自己最後的時光。

選擇善終服務的病人，質量更高，而且似乎活的更長了。這裡面蘊含著禪意:只有不去追求活的更長，才能活的更長。

同絕症病人溝通，希望放棄治療，選擇善終服務，是非常難的事情。關鍵不是溝通方案a方案b，而是讓他理解沒有更好的辦法。另外應該化解他的焦慮，讓他能夠想清楚自己最大的願望，並儘力實現。選擇的療法風險很大的話，要讓病人說明自己的願望，儘力確認可以保留實現願望得能力，這樣療法後的可怕代價病人才能夠承受，事實上，病人有權利隨時順停止治療，但是病人自己並不知道何時可以停止，因為他們沒有經驗。所以需要醫生來協助做出這個決定。就像羅伯特李將軍一樣。

美國人2010年有45%在家接受臨終服務，發展中國家絕大大多數人在醫院亡故，不發達國家絕大多數人在家亡故。

5、歸根到底，要有勇氣去面對

作者本人的父親，身患一種不能治癒，也很難手術，並有可能導致癱瘓的脊髓瘤。他對手術失敗導致癱瘓死亡的擔心超過了對腫瘤快速長大導致癱瘓的擔心。因此他決定再等等，看腫瘤長大的速度在看什麼時候手術。實際上，腫瘤長得也許很慢呢？只要沒有危及到癱瘓，是可以先等待的。

這種境況下，病人的希望很重要，病人只要能夠像正常人一樣生活，所以可以接受疼痛麻木，使用特殊姿勢來生活等小問題。一句話，他不希望按照非常差的狀態來組織生活，所以他接受時間給他的一切，不管長短。

作者寫道：勇氣是面對知道需要害怕什麼或者希望什麼時體現的力量，而智慧是審慎的力量。

年老和患病的時候，我們需要兩種勇氣，第一種是面對人終有一死的勇氣。尋思真正應該害怕什麼，可以希望什麼的勇氣。

這已經夠難的了，我們有足夠的理由迴避。

但我們還需要第二種勇氣，依照我們發展的事實採取行動的勇氣。

人臨死的時候，痛苦已經超過和家人在一起的願望，所以寧願死去，寧願睡著不醒來。（比如發現吃飯會延緩這一過程，就會不願意吃飯）。實際上正常人餓幾十天也死了，所以絕症患者幾天沒有營養攝入，就會離我們而去。

在你最後時刻，最重大的問題總是同樣的:你怎麼理解當前的情況和潛在後果？你有哪些希望，哪些恐懼？你願意做哪些交易？不願意做哪些妥協？最有助於實現這一願望的行動方案是什麼？

只有具備了足夠的勇氣，審慎的採取措施和行動，才會處理得當，獲得內心的平和與安寧：）

---------歷史作品列表--------

宏觀角度聊產品：

1、《怎樣培養良好的產品感覺，實現「從零到一」的突破？》

2、《把自己想像成電影導演，來做好產品架構》

3、《怎樣管理項目需求？做減法？》

4、《當我們談產品質量時，我們在談什麼?》

5、《當我們談到質量標準，我們都在談什麼？》

6、《如何以終為始的寫一篇產品測試報告？》

7、《做好消費電子產品定義的幾個感悟》

微觀角度聊產品：

1、《聊聊我的幾次海外項目支持經歷吧》

2、《自動化&智能化的坑》

3、《關於可維可測的悲慘故事》

4、《銘記遠程海外培訓的痛苦》

5、《當我們談組織效率時，我們在談什麼？》

6、《如果你愛TA，就讓TA去做度量；如果你恨TA，也讓TA去做度量》

讀書筆記系列：

1、《讀書筆記《像外行一樣思考，像專家一樣實踐》》

2、《讀書筆記：How to observe software system》

3、《《矽谷鋼鐵俠》讀書筆記》

4、《讀書筆記：禪與摩托車維修藝術》

5、《讀書筆記：《小米生態鏈戰地筆記》》

6、《《人體的故事》讀書筆記》

信馬由韁系列：

1、《暢想2040年的世界》

2、《我看人工智慧：它的物理限制，以及它能做什麼？》

3、《覺醒系列1：真實與虛幻的世界》

4、《覺醒系列2：諸行無常，唯有信念》

5、《覺醒系列3：被忽略的真相》

職場系列

1、《你幹得很辛苦，為什麼考評得不了A呢？》

2、《你幹得很辛苦，為什麼考評得不了A呢？負能量篇》

3、《工作越來越多做不完，怎麼辦？（上）》

4、《工作越來越多做不完，怎麼辦？（下）》

理念操作系統系列

1、《生活態度1：活在當下》

2、《生活態度2：活在未來》

3、《生活態度3：當下和未來的橋樑》

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