合理用藥診治——兒童腹瀉病

當孩子出現拉肚子，不吃不喝，精神狀態差時，家長會特別著急，因缺乏對腹瀉病的了解和不知如何在家護理，通常會直接去醫院就診，輸抗生素，甚至住院治療~

而大多數的腹瀉病，是以病毒感染為主，屬於自限性疾病，住院患者中，不合理應用抗生素，可能會引起抗生素相關性腹瀉，從而加重原發病~引起病程延長，出現越治越重的現象。

這篇文章就和大家聊一聊有關兒童腹瀉病的問題~

腹瀉病是一組由多病原、多因素引起的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的消化道綜合征。

兒童急性感染性腹瀉通常由胃腸道病毒和細菌感染所致，除腹瀉外，通常會伴或不伴發熱、惡性、嘔吐、腹痛等癥狀。

兒童急性感染性腹瀉的病因多為病毒感染：以輪狀病毒、諾如病毒最為常見。

細菌病原：包括大腸埃希菌、彎麴菌屬、沙門菌屬以及志賀菌屬等。

我國小兒腹瀉病學調查顯示，每年有2個季節是發病的高峰期，一個高峰期為6-8月，主要病因為致瀉性大腸埃希菌和痢疾桿菌，另一高峰期是10-12月，主要病原為輪狀病毒。（說的通俗點，夏季細菌性腸炎多見、冬季病毒性腸炎多見）

無論何種原因引起的急性感染性腹瀉，治療原則大體相同——主要為補液治療（包括口服補液鹽、靜脈補液）以預防和治療因腹瀉出現的水、電解質紊亂及酸鹼失衡，另外藥物治療、飲食治療，有一些小技巧，看完文章便知。

檢索截至2013年6月pubmed、cochrane、EMBASE、中國生物醫學資料庫（CBM）中國期刊全文資料庫刊登的相關文獻，參照英國牛津證據分級和sackett等指定標準，根據採納的證據來源不同，將證據水平分為4級。

A級：證據來源於同質隨機對照試驗（RCT）的系統評價或meta分析、單個RCT

B級：證據來源於多個高質量的隊列研究的系統評價，多個高質量的隊列研究、單個高質量的病例-對照研究或單個質量較差的RCT.

C級：證據來源於大樣本的病例報道、質量差的單個隊列研究或病例對照研究。

D級：證據來源於專家意見。（經驗主義是最不靠譜的）

推薦強度判定綜合證據級別高低和利弊權衡兩方面因素：

強烈推薦：證據強度A級或B級，且益處非常明顯；

推薦：證據強度B級且益處明顯，或某種條件下不可能進行高質量研究（證據C）但益處明顯；

選擇：證據質量可疑或益處不明顯；

不推薦：缺乏證據且益處不明顯。

1.對於腹瀉病的診斷：

根據大便性狀和次數做出判斷。患兒大便性狀改變（呈稀水樣便、糊狀便、粘液膿血便）和大便次數比平時增多的主訴，可做出腹瀉的診斷。可伴有或不伴有腹痛、嘔吐、腹脹，病程在2周以內。

2.關於腹瀉脫水的評估：

對於重度脫水儘可能做離子、血氣分析檢測。

上述表格是對腹瀉時，出現脫水的判斷（累計損失量是指發病至治療前，因腹瀉、嘔吐等原因導致的水和電解質成分的丟失量的總和）

3.水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉的鑒別：

根據患兒大便性狀、便常規檢查結果分為水樣腹瀉和痢疾樣腹瀉。

非炎性腹瀉（水樣腹瀉）大便通常為水樣便，便常規檢查未見白細胞，多為病毒或產毒素性細菌感染。

炎性腹瀉（痢疾樣腹瀉）大便外觀呈粘液膿性、膿血便，多為侵襲性細菌感染（也就是我們常說的細菌性腹瀉病）

4.如何治療：

口服補液：證據評定：應用於治療輕度、中度脫水（A級）選擇ORS（A級）

目前循證醫學的證據顯示口服補液方法與靜脈輸液方法一樣有效，口服補液是急性感染性腹瀉有效且性價比最高的治療方法。

強烈推薦用於預防脫水和治療輕、中度脫水。

（推薦口服補液鹽Ⅲ，國家基本藥物，是WHO公布的低滲型ORS配方，通過調節腸道水、電解質代謝平衡，補液又止瀉，用於各種病因和各年齡患者的腹瀉治療，也是WHO要求各國使用的腹瀉病治療首選藥物）

從患兒腹瀉開始，就給予足夠的液體以預防脫水，給予ORS和其他清潔用水，在每次稀便後補充一定的液體。

6個月-2歲 100ml/次

2-10歲 150ml/次

10歲以上 患者隨意，直至腹瀉停止。

輕中度脫水表現：口唇黏膜干，煩渴，尿量減少，精神狀態差，哭時無淚或淚少，前囟稍凹陷或凹陷，眼眶凹陷等。

劑量＝（50-75）ml X 體重（kg）兒童4小時內服完。如果4小時後，已經糾正脫水，再按預防量服用，直至腹瀉停止。

例：10kg（11個月）腹瀉患兒，輕度脫水，劑量：50ml/kgx10kg＝500ml(2袋)。4小時內服用500ml,脫水糾正後，再每次稀便後服用約100ml，直到腹瀉停止。

重度脫水表現：淡漠、嗜睡、昏迷、尿量極少（無尿）眼窩深陷、皮膚花紋等。

重度脫水的患者，需要立即去醫院治療，先採取靜脈補液，重度脫水糾正後，只要患兒能口服，可給予口服補液鹽三。

嬰幼兒喂服技巧

問題1：配好的口服補液鹽需要一次喝完嗎？

每袋口服補液鹽三需要一次性配好，服用時可分次服用，比如：較小的患兒，可遵循少量、多次的原則，隔幾分鐘喝一兩口，較大兒童和成人則可直接用杯子喝，配置好的補液鹽可在室溫下放置24h,注意避免食物及唾液等污染。

問題2:寶寶太小，喂不進去那麼多液體怎麼辦？

為了確保療效，一定要足劑量的給患兒喂服，較小的寶寶喂服時，可用勺子、滴管、注射器或者小杯子頻頻地喂，每隔3-5分鐘喂1次，每次喂5-10ml,如果患兒出現嘔吐，停10分鐘後再慢慢喂。

問題3:口服補液鹽三涼了，該怎麼加熱，可以直接往裡加熱水嗎？

可以像熱奶那樣，用杯子或者奶瓶裝起來，放進盛有熱水的容器里隔水溫熱即可，不能直接往溶液里加熱水，稀釋後的補液鹽會影響療效。

問題4：可以通過運動飲料或在家自己配置口服補液鹽嗎？

運動飲料中的糖、鈉、鉀等電解質和口服補液的配比不同，補液的效果不如口服補液鹽，有些運動飲料的糖濃度很高，甚至可能因為滲透壓高，加重腹瀉，所有不建議。

家庭自製的糖鹽水因操作複雜，容易配錯，也不建議。鹽或糖按照一定比例配比，鹽多或糖多都可能適得其反，腹瀉引起的低鉀血症，自製的糖鹽水無法及時補充。

飲食治療：

證據評定：早期進食能改善感染引起的腸內滲透壓，縮短腹瀉病程，改善患兒營養狀況（A級）去乳糖飲食可以縮短患兒腹瀉病程（B級）

推薦意見：急性腹瀉期間，口服補液或靜脈補液開始後儘早恢復飲食。

嬰幼兒繼續母乳餵養（而不是停母乳，吃去乳糖奶粉），配方粉餵養者可選擇低乳糖或無乳糖配方，年齡較大的兒童，飲食不加以限制，包括穀類，肉類，酸奶，水果，蔬菜都是腹瀉時推薦的食物（和過去不同，腹瀉時這也不能吃，那也不能吃）

不推薦含高濃度的單糖食物，包括碳酸飲料、果凍、罐頭果汁、甜點心和其他含糖的飲料。不推薦進食脂肪含量高的食物。

補鋅治療：

證據評定A級，推薦意見：由於急性腹瀉時丟失鋅增加，負鋅平衡，組織鋅減少，補鋅治療有助於改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預後，減少腹瀉複發。故推薦急性感染性腹瀉患兒進食後即予以補鋅治療。

推薦大於6個月的急性或慢性腹瀉患兒，每天補充元素鋅20mg（元素鋅20mg,相當於磷酸鋅100mg葡萄糖酸鋅140mg），小於6個月的患兒，每天補充元素鋅10mg，共10～14天。

梁醫生推薦：葡萄糖酸鋅片，每片含元素鋅10mg。方便、好計算

藥物治療——益生菌製劑：

對於病毒感染導致的水樣腹瀉具有顯著療效（A級）

在疾病早期給予療效更明顯（B級）

對侵襲性細菌導致的腹瀉沒有明顯療效（A級）——也就是說，對於細菌性腸炎，不推薦用益生菌。

對於兒童抗生素相關性腹瀉的治療有效（D級）

布拉氏酵母菌（億活）能縮短兒童急性感染性腹瀉病程，減少患兒住院時間（A級）

鼠李乳桿菌治療急性水樣腹瀉縮短病程（A級）——代表藥物康萃樂

其他乳桿菌（保加利亞乳桿菌、羅伊乳桿菌、嗜酸乳桿菌）治療急性腹瀉縮短病程（B級）

雙歧桿菌聯合乳桿菌、嗜熱鏈球菌治療兒童急性感染性腹瀉可縮短病程（C級）

而最新的2017益生菌兒科臨床應用循證指南益生菌推薦的藥物（A級）——布拉氏酵母菌散（億活）雙歧桿菌三聯活菌散（培菲康）

綜合目前證據來看，建議益生菌首選億活。

康萃樂、培菲康可作為次選。

蒙脫石散：

對過去蒙脫石散在兒童感染性腹瀉病時弱推薦證據而言，最新的2016《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》認為蒙脫石散治療兒童急性水樣腹瀉（注意是水樣腹瀉）可以縮短腹瀉病程，減少腹瀉排便次數和量，提高治癒率（A級）

總的來說，此葯目前廣泛用於兒童腹瀉病治療，未發現不良反應，可以應用。

消旋卡多曲：

證據評定：消旋卡多曲能明顯縮短急性水樣腹瀉患兒的病程（B級）

在最初24h內能明顯地控制腹瀉癥狀（B級）

推薦意見：因證據的級別高且證據顯示結果口服消旋卡多曲能減少2月齡以上兒童急性腹瀉病程和頻率，益處明顯，推薦使用。

適用於3月齡—10歲的患兒，餐前服用，療程5d或用至恢復前。

抗生素的治療：

對於病毒性腹瀉，抗生素會延長病程（證據評定：B級）

痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合併重度脫水、早產兒、合併免疫缺陷病的兒童應用抗生素治療（A級）

空腸彎麴菌腸炎大多數病程呈自限性，預後良好，一般不需要抗生素治療，但病情重、病程長（高熱、血性便、病程延長1周以上）仍需要抗生素治療，且在疾病早期應用可縮短病程和排菌期（A級）

鼠傷寒沙門菌應用抗生素治療（B級）

推薦意見：即使懷疑細菌性腹瀉時，不首先推薦應用抗生素，因為大多數病原菌所致的急性腹瀉均是自限性；

對於脫水、發熱或糞便中帶有血液和膿液的患兒可進行便常規細菌培養，根據細菌培養結果，選擇敏感抗生素。

抗病毒藥物的治療：

證據評定：（D級）

推薦意見：尚無針對引起胃腸道感染的病毒藥物，抗病毒應用於急性腹瀉病的治療無證據，不推薦應用。（與重組人干擾素-α1b 在兒科的臨床應用專家共識意見相悖，我個人也不推薦抗病毒藥物用於腹瀉病的治療。）

中醫中藥：

採用辯證方葯，推拿，針灸等方法。療效有待大規模臨床試驗驗證（對於想要給孩子推拿治療腹瀉的家長，又省錢了）

家庭治療原則：

無脫水或輕度脫水的患兒可在家庭治療

1、給予患兒足夠液體以預防脫水

2、補鋅治療

3、儘早恢復飲食

對病情未好轉以及出現下列任何癥狀的患兒必須及時送醫院：

腹瀉劇烈， 大便次數多或腹瀉量大；

不能正常飲食；

頻繁嘔吐、無法口服給葯；

高熱(3月齡39度以上）；

脫水體征明顯；

明顯口渴、眼凹、煩躁易激惹、萎靡；

便血；

年齡小於6月齡、有慢性病史、有合併癥狀；

參考文獻：

2016中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南

2017益生菌兒科臨床應用循證指南益生菌

2009中國兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識

2012WGO全球指南:成人和兒童急性腹瀉的全球觀點

第八版兒科學

諸福棠實用兒科學

圖片來源於網路...

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！