創傷性心搏驟停：你真的了解它嗎？
創傷性心搏驟停 (Traumatic Cardiac Arrest)不同於 ACLS 課程中的心源性驟停，通常是由於創傷性原因導致的。一些創傷性心搏驟停的復甦成功率極低，一些 TCA 患者在治療可逆病因的情況下的存活率並不低。
對於創傷性心搏驟停，與內科性心臟驟停的處理區別在於：
開始復甦與終止復甦
美國國家 EMS 醫師協會 (NAEMSP) 、美國外科醫師學院 (ACS) 發布了《不進行或終止復甦的院前創傷性心搏呼吸驟停指南》。(2003年首次發布，2012年修改)
Joint Position Statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committeeon Trauma, Revised in 2012.筆者譯；和 2003年指南的區別主要在於終止復甦嘗試的部分。
急診夜鷹曾推送的現場解讀丨廣州空姐跪地搶救車禍男子最終未能救活，遺憾痛哭中提到了對於創傷性心搏驟停的復甦問題。有某城市的 EMSS 執業者參與 NAEMT/ACS-COT 的 PHTLS 課程時產生的「衝擊」。部分家屬無法理解 TCPA 不復甦的做法。
治療可逆病因
創傷性心搏驟停並不常見，但存活幾率可以高達6%～7%。識別並治療可逆病因是 TCA 患者得以存活的重要因素。常見的可逆病因包括氣道阻塞、低氧血症或通氣不足、張力性氣胸等。
接近患者時，關注受傷機制 (MOI)，這是判斷可逆病因的重要途徑之一。由於創傷評估通常是從橈動脈搏動開始的，如果無反應、沒有呼吸或僅僅是喘息且橈動脈搏動不可及，用10秒以內的時間觸摸頸動脈搏動。
美國國際創傷生命支持 (ITLS) 課程中推薦首名施救者從胸外按壓開始進行 CPR，按壓頻率為110～120次每分鐘，按壓通氣比為30:2；兩名施救者按壓頻率為100～110次每分鐘，按壓通氣比為15:2。
筆者在英國復甦委員會 (RCUK) 的復甦建議中並未看到這樣的描述，推薦施救者參照當前 BLS 和 ACLS 指南來進行 CPR、氣道管理和藥物使用。
低氧血症
對於清醒的意識梗阻患者，使用腹部衝擊法 (當然，除了 AHA 和 ACEP，主要的歐洲急救組織和美國紅十字會都不再使用單純海姆立克法...)。
對於意識不清醒的患者，嘗試開放氣道。如果通氣無法使胸廓隆起，嘗試環甲膜切開術或經喉噴射通氣。
穿透傷
胸部、上腹部或肩胛骨之間的穿透傷導致的心臟驟停患者要麼有心臟壓塞或梗阻性休克，要麼由於低血容量而導致心臟血量不足。對於任何可能有這樣的病因的患者而言，都應當立即進行復甦性剖胸手術。任何延遲進行剖胸手術都會顯著降低患者的存活率。
復甦性剖胸手術是唯一一種可以顯著改善胸部穿透性創傷心搏驟停患者神經結局的外科干預手段。如果心臟驟停是由於心臟壓塞或單純心臟傷口導致的，這種手段可能非常成功 。
在大多數心包填塞患者身上，凝血量十分可觀而心包穿刺術可能無效。需要開胸手術和正式的心包切開術。此外，TCPA 患者也可能從 OCC 中受益——OCC 質量顯然高於胸外按壓。
無論國內外，大部分 EMSS 都沒有辦法進行院前開胸手術。將患者快速轉運到急診室，尋求創傷小組或心胸外科醫師的幫助才可能實現復甦性開胸術。美國東部創傷學會曾發布有關急診室開胸手術的指南，由於某急診醫學媒體已經翻譯過，在此不作翻譯。
血容量不足
直接加壓以控制活動性外出血。有關出血的更多信息，可參考本公眾號之前發布的：控制出血 近心端？止血帶？止血鉗？針對已知或高度疑似的長骨骨折或骨盆骨折，採取合適的手段進行制動。
由於低血容量導致的創傷性心搏驟停患者必須通過控制出血和容量復甦才可能有較高的 ROSC 幾率。在創傷性心搏驟停或 ROSC 後患者身上將血壓升至正常值可能會增加出血——當然，國際創傷學界近幾年開始不建議在內出血未得到有效控制的患者身上「過度容量復甦」。
英國復甦委員會指南推薦，可能需要2～3L液體 (血液首選) 才能達到 ROSC。每輸入 250 mL 的液體後，評估 ROSC 徵象。TXA 也被提及——這也是國際創傷學界對於失血性休克患者的新增推薦之一。
對於內出血患者而言，容量復甦只是臨時措施，外科干預是成活的唯一根本途徑。因此，儘快將血容量不足的 TCA (或 ROSC 後) 患者轉運到醫院。
低氧血症與通氣
由於存在爭議，不同的組織和指南對 TCPA 患者的氣道管理推薦不一。過度的 ETT 使用可能無益。最近的一項研究顯示，院前使用 ETI 和 Combitube 的心臟驟停患者的出院存活率沒有差異。
有復甦組織堅持推薦建立確定性氣道，推薦在 RSI 無法實施的情況下再考慮置入 SAD。筆者認為，如果 BMV 可行，進行 BMV。如有需要，選擇 OPA 或 NPA。SGA 和 ETT 應當被視作同等級氣道——特定情況下，DAI 可能引發塌陷氣道，無藥物使用指征時不應作為首選。
監測 EtCO2，避免過度通氣。復甦期間給予100%純氧；ROSC 恢復後維持 SpO2 在 94%～98%.
如果有必要，例如，面部創傷的患者或存在塌陷氣道的患者，進行環甲膜切開術或選擇其它外科氣道。
張力性氣胸與胸腔穿刺減壓
如果患者存在 JVD、胸腔一側呼吸音降低、氣管向健側偏斜及患側胸部叩診出現過清音，患者很可能發生了張力性氣胸。
但是，在作出張力性氣胸的診斷之前，還需要排除 ETT 位置不當——單肺通氣可能產生傷害，而且 ETT 位置不恰當風險比張力性氣胸可能性高。張力性氣胸是 TCPA 的重要可逆原因之一，對任何可能的張力性氣胸患者進行氣管插管、給予純氧並進行胸腔穿刺減壓。
胸腔閉式引流 (也就是國外常說的「Chest Tube」) 應當在復甦後進行，通常在急診室進行。
一些八卦
有些人可能知道，除了國內比較常用的 5H5T，引發心臟驟停的可逆病因的縮寫還有「5H6T」「4H4T」等等，其中最早被踢出可逆病因縮寫的便是「Trauma 創傷」。
快速轉運
在院前或發現時就需要開始識別並治療可逆病因，否則，快速轉運到醫院可能是無效的。同時，只要開始 ALS 復甦並完成了可行的可逆病因治療，立即著手轉運，創傷患者的存活根本在於外科干預。
部分的創傷性心搏驟停患者是不需要進行復甦嘗試的，同時，對於瀕死或沒有生命跡象的 TCA 患者而言，應當及早終止復甦。對創傷性心搏驟停患者的治療應當始終基於可逆病因，並儘早尋求外科干預。
Ref
※懷念公公（五）青海的那些花兒
※想要活到100歲，堅持做好這四點就可以啦
TAG:全球大搜羅 |