許又新：歇斯底里
歇斯底里
本文原載於1983年《國外醫學?精神病學分冊》
歇斯底里一詞在精神病學文獻中有兩個意思：①指一種疾病或癥狀群；②指一種人格。本文只限於第一方面的評述。
一、歇斯底里是不是一種獨立的疾病
ICD-9把歇斯底里列為一種神經症（300.1)，又列為一種非特異性反應性精神病：歇斯底里精神病（298.8)。其實，歇斯底里是不是一種獨立的疾病，兩種相反的意見一直在爭論著。這裡簡單提一下20世紀以來幾種著名的反對意見。A.Hoche(1902)在論述癲癇與歇斯底里鑒別診斷的專著里指出，歇斯底里不是一種疾病狀態（Krankheitsbild)，而是一種特殊的氣質。他還說，只要體驗是夠沉重的，任何人都可以發作歇斯底里。R.Gaupp(1911)說：「今天這樣的呼聲在日益高漲：扔掉歇斯底里這個名詞和概念吧，根本就沒有這麼回事，所謂歇斯底里，如果不是人為的和醫療上的產物，那就是各種癥狀構成的一個雜類，這些癥狀見之於多種不同的疾病而毫無病理特殊性。」O.Bumke(1925)對神經症進行文獻複習時說：「過去有一種叫做歇斯底里的疾病，就像疑病症和神經衰弱一樣，現在它們消失了，癥狀群代替了疾病實體。」E.Kraepelin(1927)寫道：「歇斯底里並不是一個界限清楚的癥狀群，而是應付情緒緊張的一種特殊方式，它見之於各種極不相同的病理狀態，只要病人未能恰當地控制其內心激動就可以有這類表現。」
當代英國精神病學家E.Slater(1965)也許是最猛烈的反對者了。他說：「歇斯底里的所有癥候都不是疾病的癥候而是健康的癥候……被診斷為歇斯底里的病人在醫學上沒有任何共同的東西……迄今為止還沒有任何證據表明診斷為歇斯底里的病人確實不屬於隨機選擇的一群。」這話也許說得有些過火。Slater做了兩個追蹤研究（1961，1965)。現將其中之一（1965)作一簡單介紹。Slater共追蹤99例，他們都是經倫敦神經病學研究生訓練醫院醫生診斷為歇斯底里的病人，平均追蹤期為9年，12例死亡，其中5例致死的疾病顯然早已存在而被誤診為歇斯底里。其餘87例中有56例可以分為數目大致相等的兩半：一半病人一開始就有器質性病和歇斯底里兩個診斷，也就是說，病人確有器質性癥候，同時也有戲劇性行為和對癥狀的有意識的加工；另一半病人開始時只有歇斯底里一個診斷，後來卻出現了器質性病的癥候，如癲癇、多發性硬化、三叉神經痛等。估計這些病在診斷歇斯底里時已經開始了。87例中只有31例始終沒有任何器質性癥候，但最後診斷是各式各樣的：2例精神分裂症，1例強迫症，7例反覆發作的抑鬱症，14例疑病性人格障礙，7例轉換性歇斯底里。
這個追蹤結果是出人意料的，因此有必要參照一下別人的類似研究。
A.Lewis(1966)研究的病人是倫敦摩斯利醫院5年中診斷的歇斯底里98例。追蹤7?12年。結果：健康無癥狀而且在工作的54例，病情進步的15例，無變化的12例，惡化的10例，死亡7例（3例死於與精神科無關的情況，3例死於神經系統病，1例自殺）。大多數未能恢復健康的病人都有人格障礙和社會適應問題。至於最後診斷：8例有抑鬱症且帶有強烈的疑病色彩，2例診斷為精神分裂症而住院，1例在摔倒後發展為痴呆，其餘病例在追蹤後診斷沒有改變。Lewis的結論是，歇斯底里的「結局是各式各樣的，但並不比一組精神分裂症或抑鬱症的追蹤結果更為多樣」。
Slater和Lewis的病人都來自倫敦，住院時間和追蹤時限大致一樣，樣本大小几乎相等，然而，Slater的病例只有8%保持了單一的歇斯底里診斷，而Lewis的病例80%歇斯底里診斷不變，兩者的追蹤結果相差懸殊，不能不使人想到樣本之間存在著重要差異。看來，合理的解釋是，Slater的樣本來自神經病醫院，病例是神經科醫生診斷的，Lewis的樣本來自精神病醫院，病例是精神科醫生診斷的。
Lewis的追蹤研究告訴我們，如果診斷標準訂得嚴格些，歇斯底里的診斷是可以經得起時間考驗的。
二、歇斯底里的診斷
F.Alexander(1950)區別了自主或器官神經症與歇斯底里軀體癥狀之間的不同。從此，自主神經功能障礙的各種癥狀群一般就不再診斷為歇斯底里了，例如神經性厭食。
DSM-III中的軀體化障礙（somatization disorder)恢復了Briquet綜合征的病理特殊性。這是St.LouiS華盛頓大學的精神病學家（S.RGuze、R.Woodruff等）在20世紀六七十年代中研究的結論。但不少精神病學家(P.Chodoff，W.C Lewis，1974;R.A.Cleghorn，1969)對於這一綜合征的特殊性和診斷上的獨立性表示懷疑。
DSM-III關於轉換障礙（歇斯底里身體功能障礙）的診斷標準不能說是穩妥的。一般地說，由心理因素誘發、找不到器質性癥候及暗示治療有效，這三者加在一起也不能確定歇斯底里診斷。器質性病的早期完全可以具備這3個特點。
A.Ludwig(1972)所描述的歇斯底里臨床特徵是特異性很高的。可以將其中的4個描述如下：
1.可模擬性：歇斯底里功能障礙所累及的功能都是有可能受意志控制的。這些癥狀完全可以偽裝，除了偽裝者的主觀狀態與歇斯底里不同以外，客觀檢查上並無兩樣。
2.反解剖性：不僅是沒有器質性癥候，而且癥狀的表現形式跟解剖學相悖。癥狀的表現形式體現了外行人的解剖生理觀點，如手套形和襪形感覺脫失、管狀視野等。
3.無危險性：癥狀儘管表面上嚴重（如高位截癱），卻對一般健康無明顯影響。
4.對病的特殊態度：對別的事很感興趣，情感生動，可就是對自己的病漠不關心，例如從不主動談起截癱，看不出有恢復健康的願望，如治療者請失音者練習發音，病人根本不張嘴，儘管他吃飯喝水都行。
還有一個很重要的診斷問題，就是歇斯底里與偽裝和各種非歇斯底里心因性障礙的鑒別。這主要涉及下一個問題。
三、什麼叫做歇斯底里
—百多年以來，關於歇斯底里的定義大致可以歸納為兩大類。
第一種觀點：歇斯底里是一種原始性反應。E.Kraepelin(1927)關於歇斯底里的觀點可以視為代表，達爾文的演化學說，尤其是他的情緒學說，顯然給了Kraepelin重大的影響。P.Janet(1907)視歇斯底里癥狀為意識分離的結果，與Kraepelin的基本看法相同。19世紀強調催眠和暗示作用的各種學說也都屬於這類觀點。巴甫洛夫的生理學解釋，如皮質下釋放、第一信號系統相對地佔優勢、保護性抑制等，也還是強調了某些原始性質的機制。
第二種觀點：歇斯底里是一種有目的的反應。Bonhoeffer(1911)可以視為代表。他說得很清楚：「在歇斯底里癥狀中，有一種確定的意志努力，它給人以深刻的印象，這就是歇斯底里的特徵。」這種看法在第一次世界大戰期間廣為流傳，因為當時戰場上出現了許多歇斯底里反應的病例，給精神科醫生提供了大量事實根據。從此以後，這一觀點在精神病學領域裡一直處於優勢地位。F.Fish的《精神病學綱要》（1978,76頁）乾脆把「指向目標的」反應與歇斯底里反應視為同義語。ICD-9關於歇斯底里的定義如果抽掉「動機」、「心理學上的利益和象徵價值」、「無意識的目的」等幾個詞語，定義就完全瓦解了。這是歇斯底里的目的觀點在國際學術界佔優勢的一個很好例證。
弗洛伊德的精神分析觀點本來是屬於第一種觀點的，因為它強調本能和潛意識衝動在歇斯底里發病中的作用。可是，精神分析文獻一直廣泛地談論著所謂神經症的目的性，患病給人以原發性和繼發性獲益等，這個學說實際上把上述兩種觀點都兼收並蓄了。當然，應該看到，Bonhoeffer所說的是意志和意識的目的，而弗洛伊德說的卻是潛意識的動機作用，這個區別不容忽視，因為弗洛伊德的潛意識動機作用是無所不在的，精神分裂症和腦器質性癥狀中也都有它的影響。
W.H.Trethowan(1979)指出了難點所在：「有人堅決主張動機對於診斷歇斯底里絕不可少，另一些人反對這種觀點，認為強調意識的動機會使歇斯底里與偽裝之間的鑒別成為不可能，因此必須假設一個潛意識。」
所謂原始，可以指生物演化史上的低級階段，也可以指個人發育史上的低級階段，還可以指社會文化發展史上的低級階段。顯然，視原始為歇斯底里的唯一特徵，勢必把歇斯底里的範圍極度擴大，使歇斯底里診斷流於濫用。事實上，強調被診斷為歇斯底里的病人只是各種癥狀構成的雜類，和強調只要體驗夠沉重誰都可以發作歇斯底里的精神病學家，他們關於歇斯底里的概念除了原始性以外，幾乎什麼別的也沒有。但是強調意志努力的參與，強調有意識的動機作用和目的，就在概念上取消了歇斯底里與偽裝的差別，而潛意識是現象學以外的一種假設，不能用之於描述性定義。
E.Kretschmer(1926)的研究至少給一部分歇斯底里癥狀作出了令人滿意的解釋。因此只要敢於承認迄今還有未被認識的領域，給歇斯底里下定義並不難。可以這樣定義：歇斯底里是意識中的目的或意志力量通過現在還不清楚的某種機制發動的原始反應。簡單地說，歇斯底里是一種自因性（autogenic)原始反應。如果一個人有想患病的目的但不能發動原始反應，那他就只有偽裝才能達到目的。如果沒有任何目的意識或意志努力參與其中，原始反應就只是一種心因性反應而不是歇斯底里。總之，目的和原始性兩者缺一不可，只有兩者齊備才是歇斯底里。這個定義有助於在概念上將歇斯底里區別於偽裝和各種非歇斯底里心因性反應，也就有助於防止歇斯底里診斷的濫用。這個定義還有一個好處，就是它給我們指明了一個有待解決的關鍵問題，而不像包打天下的精神分析學說那樣，用「潛意識」、「轉換」之類的東西把不清楚的機制都給掩蓋了。
四、歇斯底里的機制
歇斯底里的機制也許不止一種，但都還不清楚。
最簡單的一種機制可以通俗地稱之為習慣，這裡指的是隨意活動的自動化或意志活動的反射化。E.Kretschmer(1926)對此作過相當精彩的探討。習慣意味著某種活動，但消極地不活動也可以看做習慣，因為這有利於理解。舉個例子，一側膝關節受傷後被靜置於半屈位不動，為了避免疼痛，這可以視為原始保護反應，但是不活動時間太長，關節便僵硬了，無法伸直了。如果病人知道，老不活動會導致關節僵硬致殘，可就是不動它，即使已經不痛了也不動它，甚至親友鼓勵勸說和醫生警告也仍然不活動，而不活動給病人帶來的好處(如享受家庭特權、免去各種義務等）又確實是病人所嚮往的。那麼，診斷歇斯底里就完全站得住腳。
EBleuler(1916)提出的時機裝置（Gelegenheits apparat)概念能解釋一部分現象。時機裝置指：一個動作一旦開始就已經脫離開意志有了一定的獨立性，因此意志只要把它發動起來就夠了，它能自動地繼續工作下去，這種動作不會自行停止，而必須有一次新的意志努力去把它剎住。臨床上可以見到這樣的歇斯底里病人，他的癥狀是完全可以控制的，但他就是不去加以控制，他對病漠不關心。這種病人並非意志薄弱，而是缺乏某種願望，缺乏相應的目的意識。
處於閾下興奮的反射可以用一定的意志力使它活動起來。這樣激起來的運動跟反射並無不同：外觀上跟反射一樣，當事人主觀上也並不感到反射是他有意發動的。E.Kretschmer(1926)把戰場上見到的震顫劃分為3期：第一期是反射期，這完全是急劇的情緒反應伴隨的反射性震顫；第二期是意識強化期，這時震顫傾向於減弱消退，反射處於閾下興奮，而當事人可有多種方法使震顫加強，例如回憶起可怕的戰爭景象，有意造成全身或局部肌張力增高等；第4期是自動化期，這時癥狀固定，無須任何意識的努力震顫便持續存在。值得注意的是，在過分興奮後和疲勞時，經過思考想出來的強化方法反而不如模糊的激動對反射的影響大。R.Hirschfdd(1918)親自從病人的口述中得知，有意模仿震顫在開始時相當困難，很容易疲勞，但如果堅持了一天，以後再保持下去就不費力了。可見，歇斯底里處於不同發展階段有不同的臨床特點，病人的體驗也大不相同，這就難怪前線和後方的醫生看法往往不一致。
有人報告，一位嚴重帕金森病病人多年來動作極為困難，幾乎完全不能行動。一次失火，病人住在樓上。在大恐慌之中，病人忽然十分敏捷地走下樓梯逃出了著火的房屋，而走出房子不遠後病人又僵住不能動了。這是意志與反射的中間混合形式的運動的一個很好例子。可見，把反射和意志機械地對立起來是不正確的。這樣的觀點在歇斯底里研究中是找不到出路的。
E.Kretschmer(1926)認為，歇斯底里病人身上活躍著兩種意志，一種是意的動機所發動的，另一種是在刺激作用下反射地激起的意志活動。後者被稱之為亞意志（hypobulic will)。這本是嬰兒的意志，到了成年就被成熟的意志形式代替了。然而在歇斯底里病人中，這種嬰兒期的亞意志仍然在活動。
五、意識改變狀態
從DSM-III看來，歇斯底里的典型精神癥狀主要有兩個：一是遺忘症，一是身份（identity)障礙。雙重或多重人格這些名詞很不恰當，因為歇斯底里指的並不是人格改變，也不是Jaspers所描述的自我意識障礙，而是身份障礙，即病人誤以另外的身份自居且有相應的扮演行為。
從現象學看來，歇斯底里最特徵性的精神障礙是意識改變狀態（alteredstate of consciousness)，它跟意識障礙性質不同，很多精神病學家不加區別，實在遺憾。兩者的不同至少有以下4點：
1.意識改變狀態只發生在一部分人身上。以催眠狀態（意識改變狀態的一種）為例，不論用什麼方法，不論志願受試者多麼合作，總有一部分人始終不能進入催眠狀態。但是只要刺激夠強烈，任何人都會發生意識障礙。
2.意識改變狀態可以通過意志努力在自己身上引起。換言之，它可以是自因性的。意識障礙不可能是自因性的，儘管它可以是心因性的。
3.意識改變狀態可以由本人主動加以終止，而意識障礙則不可能由本人加以終止。
4.意識改變狀態的發展總是先有情感體驗和意識指向性的改變，然後才有感知覺的改變。意識障礙的原發性變化是感知覺改變，其發展與意識改變狀態相反。癲癇先兆是一種意識障礙，可以作為例證。在精神先兆時，感知覺完全喪失而病人仍能進行複雜的想像和思考，且帶有濃烈的情感體驗。
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