肺癌新指南更細化重新量化高風險因素

最新 02-24

「國家癌症中心中國醫學科學院腫瘤醫院吳寧孫琦·新指南更細化重新量化高風險因素，[537].醫師報,2018-2-8（21）」

肺癌是世界範圍內死亡率最高的惡性腫瘤。目前肺癌5年生存率僅為18%，部分原因是因為大部分患者被發現時已經屬於進展期肺癌。多年來國內外研究學者一直致力於通過篩查來實現肺癌的早期診斷和早期治療。

自20世紀90年代起，隨著胸部低劑量CT（LDCT）技術的發展，肺癌篩查研究進入LDCT時代，並成為近20餘年來肺癌篩查研究的熱點。2011年，美國國家肺癌篩查試驗（NLST）的隨機對照研究結果表明，與X線胸片相比，採用LDCT對肺癌高危人群進行篩查可使肺癌死亡率下降20%。基於NLST這一令人振奮的獲益結果，美國多家權威醫學組織陸續推出了肺癌篩查指南，推薦在高危人群中進行LDCT肺癌篩查。美國國立綜合癌症網路（NCCN）於2011年制定了LDCT肺癌篩查指南，該指南不僅是美國腫瘤領域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應用最為廣泛的指南。

吳寧教授

新指南的主要內容包括：肺癌的風險評估，篩查中檢出的肺結節的評價及隨訪原則，LDCT篩查掃描採集、存儲、解釋、結節報告以及LDCT篩查的獲益及風險等。

肺腺癌是非小細胞肺癌的主要類型，本指南主要適用於肺腺癌。NCCN指南規定了肺癌的危險因素及風險人群的分類標準，針對不同密度、不同大小、單發或多發的肺結節制定了詳盡的基線及隨訪處理原則；除此之外，NCCN專家組還把Lung-RADS系統應用到LDCT篩查中，這樣既可以提高肺癌的檢出率，又可以明顯降低LDCT檢出肺結節的假陽性率，Lung-RADS可以將肺癌篩查的假陽性率降至約1/10 ，而NLST的假陽性率高於1/4 。

NCCN指南每年更新兩次，目前最新版本為2018年第二版，新指南較前版並沒有太大的改動，更新之處更偏向細化和具體化。

新指南鏈接內增加了非小細胞肺癌NCCN指南。

高危人群附加危險因素被量化

NCCN採用具有Ⅰ類證據的NLST高危人群定義標準：年齡55~74歲，吸煙量≥30包/年，戒煙＜15年（Ⅰ類證據）；同時，NCCN指南的高危人群定義在此基礎之上，又增加了年齡≥50歲，吸煙量≥20包/年，並且另需附加一項危險因素（ⅡA類證據）。這些危險因素包括：氡氣暴露史，職業暴露史（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、硅、柴油廢氣、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史，被動吸煙史。值得注意的是，目前的NCCN指南並沒有將被動吸煙作為一個獨立的附加危險因素。

NCCN專家組認為，具有這些附加風險因素的人群雖不滿足NLST的入組標準，但仍存在與NLST隊列相似的患肺癌風險。研究發現，這些附加危險因素（除外被動吸煙）在6年內可以增加患肺癌風險到≥1.3%，雖然現在對這些人進行篩查的利弊尚存在著極大的不確定性，但還是推薦對其進行低劑量CT肺癌篩查。

2017版NCCN指南僅在腳註內註明了這一點，而2018版指南將增加患肺癌風險≥1.3%明確的寫進風險狀態中，使之更加直觀具體，把這些風險因素對肺癌發生的影響更為量化的表現出來。

修改結節大小區間端點值

新指南提出遵循取整的原則，將結節數值區間的下限值與上限值做了相應的調整，使之具有連貫性。

例如，在基線篩查中，對於實性結節，將＜6 mm、6~＜8 mm、 8~＜15 mm及≥15 mm修改為≤5 mm、 6~7 mm、8~14mm及≥15mm。對基線篩查中部分實性、非實性結節以及在年度隨診中結節的各個區間端點值也有相似的變動，此處不再一一列舉（圖1）。至於數值如何取整，新指南未作具體說明。

圖1 與2017年版相比

2018年版指南對結節數值區間的調整

對可疑肺癌處理補充

2017版指南對≥15 mm的實性結節建議胸部CT（平掃或增強）或PET/CT檢查，對其中可疑肺癌者則需進行活檢或外科手術切除，無論PET/CT絕對標準攝取值（SUV）的高低，只要病灶的代謝高於其周圍肺組織背景均視為可疑惡性。

新指南還指出對可疑肺癌的評估，需要在肺結節處理方面有專長的專家們（包括胸部影像學、肺內科和胸外科）進行多學科會診。新版指南在此基礎上做了進一步的補充，即可以使用肺結節風險評估模型輔助概率測定，鑒於地域因素和其他因素會大大影響風險模型的準確性，故亦強調風險模型的使用並不能取代多學科專家會診。

這一修改使得新指南進一步完善，強調了對可疑肺癌的處理應全面考慮相關因素的綜合影響，使得新指南能因地制宜，更合理的起到指導作用。

點評

我國肺癌篩查現狀與實踐

近年來，我國越來越多的醫療機構已開展或擬開展LDCT肺癌篩查，但國內尚缺乏相應的診療規範，造成對LDCT肺癌篩查的認識和肺癌診療水平存在較大差異，臨床實踐不規範。為此，2015年中華醫學會放射學分會心胸學組參照國外肺癌篩查指南，並結合國外大型肺癌篩查項目經驗及我國目前實際情況，起草了《低劑量螺旋CT肺癌篩查共識》及《肺亞實性結節影像專家處理共識》。

我國人口眾多，經濟發展不平衡，LDCT肺癌篩查具有自身特點；近年來，大氣污染與肺癌的關係日益受到關注，但有關大氣污染健康危險度評價體系的建立尚需時日。另外，根據我們的初步研究，也要充分重視女性被動吸煙人群的肺癌篩查。

綜上所述，新版的2018年NCCN指南更新內容更加細化。相信通過不斷更新，NCCN指南及我國的肺癌篩查流程和處理原則會更加趨於完善和規範，使低劑量螺旋CT肺癌篩查更好的服務於民眾。

《醫師報》2月8日21版