「PURE研究」建議在美國之外的人應該吃多少糖或者脂肪

調整生活方式的介入性干預對於防治2型糖尿病的重要意義（六 延伸 33 影響糖尿病的其它風險因子 – 高脂肪及高膽固醇 19）

?本期要點

PURE研究得出的結論之一為，在所觀察的非歐美人群中，如果飲食中攝入更多的脂肪（包括所有的脂肪種類），都和降低全因死亡和心血管疾病的相對風險呈現出正相關。

與此恰好相反，如果攝入更多的碳水化合物，都和增加以上兩者的相對風險呈現出正相關。

在歐美國家之外進行的對於飲食和健康之間關聯性的研究的背景及其方法

我所要介紹的"前瞻性城市鄉村流行病學研究"（Prospective Urban Rural Epidemiology，PURE）是一項由多個國家的研究人員共同參與進行的大型臨床研究，它的主要目標是釐清飲食結構如何影響在歐美國家之外的人群的長期健康。

研究團隊使用「碳水化合物」、「脂肪」、「飽和脂肪」、「不飽和脂肪」、「全因死亡」和「心血管疾病」等字眼，在PubMed文獻中心檢索了從1960年到2017年之間發表的有關研究。他們發現，目前支持脂肪類或者碳水化合物類對於心血管疾病以及死亡率影響的證據主要來自於在北美以及歐洲進行的大規模群體研究 – 如同我在之前的幾期內容中介紹的，大部分是針對食物成分和疾病風險之間關聯性的前瞻性研究，只有為數十分有限的幾個主動干預性研究。這些研究所觀察的人群對象具有明顯的偏向，例如在北歐芬蘭的居民，他們日常飲食所提供能量的20%來自於飽和脂肪，而同時基於心血管疾病的死亡率也非常高。不僅如此，絕大部分被觀察人群屬於人均收入很高的發達國家，而營養過剩在這些地方是一個普遍存在的問題，同樣也會影響心血管疾病的風險係數。

由此而來，不難理解為何「美國心臟病學會」建議將脂肪的每日攝入總量控制在一定水平（男性，70克；女性，56克 – 按照每克脂肪的能量值為9千卡，對應於男女性基於基礎代謝的攝入能量總數分別為2100千卡和1700千卡左右，百分比不超過30%），並且將飽和脂肪的能量貢獻百分比控制在低於10%（男性，23克；女性，19克 – 具體數值可能在小範圍內有一定浮動）。

不過在PURE研究的參與者看來，即便是這樣的建議也存在一定問題，因為它的基本假設是設想飽和脂肪的攝入量與低密度載脂蛋白膽固醇LDL濃度之間存在正線性關係，而LDL濃度的升高直接導致心血管疾病風險的提升。然而如同我在介紹含有豐富飽和脂肪的牛奶的一系列文章中所提到的，很多學者認為以上看法忽視了飽和脂肪對於血壓以及其它載脂蛋白的影響（例如同時增加被認為是有利於心血管系統的高密度載脂蛋白膽固醇HDL的濃度，或者提高HDL/LDL之間的比率，或者降低載脂蛋白ApoB/ApoA1之間的比率 – 後者是對於心肌梗塞和出血性中風最有力的脂類預測指標）。

在存在以上背景的情況下，研究團隊對於18個經濟發展水平和居民收入狀況不同的國家地區進行了調研。研究的主要目標是考察脂肪以及碳水化合物與全因死亡以及重大心血管事件（包括致死性心血管疾病、非致死性心肌梗塞、中風以及心臟衰竭）之間的關聯性，而次要目標則是考察這些營養成分與包括所有類型的心肌梗塞、中風、心血管疾病或者非心血管疾病導致的死亡之間的關聯性。

從2003年1月到2013年3月，研究人員利用問卷調查的形式，獲得了在以下國家共計約13.5萬個年齡在35至70歲的個體的基本信息。

3個高等收入國家：加拿大、瑞典和位於西亞的阿聯酋；

11個中等收入國家：中國、馬來西亞、伊朗、巴勒斯坦地區、土耳其、阿根廷、巴西、智利、哥倫比亞、南非和波蘭；

還有4個低等收入國家：位於南亞的孟加拉、印度和巴基斯坦3個國家，還有非洲的辛巴威。

註：每個國家地區的收入水平劃分是根據「世界銀行」在2006年作出的評估。在PURE研究中，以上18個國家分別被劃為歸屬7個地區：中國（約4.2萬人）、南亞（孟加拉、印度和巴基斯坦，約3.0萬人）、歐洲及北美（瑞典、波蘭和加拿大，約1.5萬人）、南美（阿根廷、巴西、智利和哥倫比亞，約2.3萬人）、中東地區（伊朗、巴勒斯坦地區、土耳其和阿聯酋，約1.1萬人）、東南亞（馬來西亞，約1.0萬人）和非洲（南非和辛巴威，約4.6千人）。來自中國的數據信息主要是由「國家心血管疾病研究中心」的李偉（音譯）和劉麗生（音譯）等人主持收集的。

這些基本信息包括教育水平、收入及工作狀況在內的社會經濟地位信息，還有包括吸煙、飲酒以及運動鍛煉的生活方式，此外還有健康狀況以及用藥記錄。最重要的一點，是採用給每一個國家地區「量身定製」的「食物頻率問卷」，由受訪者對於此前24小時內的飲食情況作出自我彙報。根據相應的飲食結構成分，研究人員進一步估算出其中含有的大分子營養成分（碳水化合物、脂肪和蛋白質）的具體數量。

由於問卷調查存在不確定性，為了考察是否可以採用這種辦法衡量飲食結構以及營養成分含量，研究團隊還在每個國家地區選擇了60至250個受訪者，在多個時間點記錄他們的飲食狀況，用以確定在被考察期間飲食營養的相對平穩性。

PURE研究的觀察對象的基本信息：

原圖來源：doi:10.1016/S0140-6736(17)32252-3。括弧內的數值相應為標準樣本方差（SD）或者百分比（%）。每周進行2個半小時的中等強度運動（請參考2016年12月18），相當於500代謝當量/分鐘/周。

請注意，我突出標記了中國人群和歐洲及北美人群之間的一些明顯差異，例如：碳水化合物所佔能量的平均比例，在以上兩者中分別為67.0%和52.4%；而與此相反，來自脂肪（飽和脂肪）的能量貢獻平均比例則分別為17.7%（5.7%）和30.5%（10.9%）。從這裡可以看出，中國人群日常攝入的碳水化合物所佔能量比例要遠高於歐美人群的相應數值；而在假設兩個人群的平均能量攝入值類似的前提下，中國人群攝入的脂肪、飽和脂肪以及單元不飽和脂肪數量只有歐美人群攝入量的一半左右。

在此後5-9年（中位數約為7.4年）的時間內，研究團隊在多個時間點追蹤調查了受訪者的健康狀況，特別是心血管疾病的有關情況。根據在試驗初期所獲得的飲食結構信息，研究人員採用「五分法」，將受訪者按照攝入的大分子營養成分（碳水化合物、脂肪和蛋白質）對於每日攝入能量的貢獻比例，由高到低分成5個組群。然後對於這些營養成分進行單獨甄別，採用「多變數考克斯模型」的統計分析方法，評估每一個組群攝入的大分子營養物數量與相應的考察事件（例如心血管疾病以及全因死亡）之間的關聯性。

PURE研究的結論之一

PURE研究的一系列結果已於2017年底發表在《柳葉刀》等雜誌上面，其中一篇是有關飲食中的脂肪以及碳水化合物的攝入量如何影響全因死亡以及心血管疾病死亡。

研究文章的主要發現如下圖所示：

上圖中反映出來的信息是，在PURE研究觀察的所有人群中，按照食物中來自脂肪（包括不同脂肪種類）以及碳水化合物所佔能量比例，與全因死亡以及主要心血管疾病的相對風險之間存在的關聯性。如果攝入更多的脂肪（包括所有的脂肪種類），都和降低以上兩者的相對風險呈現出正相關。與此恰好相反，如果攝入更多的碳水化合物，都和增加以上兩者的相對風險呈現出正相關。

在原文中，如果考察按照「五分法」所定義的組群，那麼將碳水化合物攝入量最高與最低的兩組相比，全因死亡的相對風險增加了28%（這個變化趨勢的統計概率P=0.0001），由於非心血管疾病死亡的相對風險增加了36%（P

與此相反，如果將脂肪攝入量最高與最低的兩組相比，全因死亡的相對風險減少了23%（P

同樣，如果將蛋白質攝入量最高與最低的兩組相比，全因死亡的相對風險減少了12%（P=0.003），由於非心血管疾病死亡的相對風險減少了15%（P=0.0022），而心血管疾病死亡的相對風險同樣也沒有明顯差異；

不僅如此，如果按照不同脂肪種類進行分析比較，將飽和脂肪/單元不飽和脂肪/多元不飽和脂肪攝入量最高與最低的兩組相比，全因死亡的相對風險分別減少了14%/19%/20%（P=0.0088/P

《柳葉刀》文章指出，參與PURE研究的受訪者飲食中碳水化合物所佔能量比例具有較大的變化範圍（從46%至77%）；而至少50%的受訪者，特別是來自於低收入和中等收入國家的大部分人們的飲食中含有大量碳水化合物（對於能量總值的貢獻高於60%），其來源包括稻米以及麵包等。其中和其它國家地區相比，中國、南亞和非洲國家的碳水化合物攝入量明顯居高。來自於原文補充內容的下圖顯示了七個主要地區飲食中來自「碳水化合物」的能量貢獻。

文章作者認為，已知攝入大量碳水化合物可以產生不利於健康的血脂異常，包括降低HDL濃度，增加脂肪以及小分子緻密LDL濃度（這是導致動脈粥樣硬化的最重要因子），此外特別是增高載脂蛋白ApoB/ApoA1之間的比率（這是預測心肌梗塞和出血性中風的最有效指標）。以上這些情況可能都可以解釋，為何增加碳水化合物的攝入量，全因死亡以及發生心血管疾病的相對風險都會增加。不過令人不解的是，由於心血管疾病造成的死亡風險並未增加，反而是由於其它疾病造成的死亡風險升高了。

考慮到需要維持一定的碳水化合物攝入量，用以滿足必要的能量需求（註：例如運動鍛煉以及大腦思維都需要糖類供應能量），文章作者建議將碳水化合物所佔能量比例控制在50%-55%左右。

我參考了該文章的補充內容，其中按照每一個營養成分類別，分布列舉了18個國家最常見的5種食物。中國的具體情況如下：

碳水化合物– 米飯、麵粉、小米、糕點和蔬菜；

蛋白質– 瘦豬肉、麵粉、米飯、雞蛋和魚類；

脂肪– 肥/瘦豬肉、雞蛋、瓜子、全脂牛奶和油炸麵食；

飽和脂肪– 肥/瘦豬肉、雞蛋、全脂牛奶、瘦豬肉和油炸麵食；

單元不飽和脂肪– 肥/瘦豬肉、雞蛋、花生、全脂牛奶和瓜子；

多元不飽和脂肪– 瓜子、核桃、花生、油炸豆腐和油炸麵食。

此外文章作者指出，如果飲食中的碳水化合物攝入較多，那麼往往伴隨著脂肪以及飽和脂肪攝入較少的情況。研究所獲得的數據表明，當飽和脂肪所佔能量比例小於7%的時候，全因死亡和主要心血管疾病的相對風險都會增加。與此相反，根據觀察到的趨勢，增加所有的脂肪種類的攝入量，似乎都可以降低全因死亡和主要心血管疾病的相對風險。不僅如此，對於飽和脂肪來說，當它的能量貢獻比例在8%至18%這樣一個較大的浮動區間之內時，在PURE研究所觀察的人群中，全因死亡和主要心血管疾病的相對風險並沒有增加。在此情況下，考慮到「美國心臟病學會」所建議的脂肪/飽和脂肪攝入量可能更適合於對於歐美國家的人群【1】，文章作者認為有必要在其它人群中，將可以被允許攝入的脂肪所佔能量比例由30%增加到35%。

PURE研究是針對非歐美地區人群的大型群體研究，其研究成果具有重要意義。然而其中的確存在一些包括方法論在內的問題，由此引發了爭議及批評。我將在下一期中繼續進行介紹（未完待續）。

參考文獻：

【1】Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, Appel LJ, Creager MA, Kris-Etherton PM, Miller M, Rimm EB, Rudel LL, Robinson JG, Stone NJ, Van Horn LV; American Heart Association. Dietary Fats and Cardiovascular Disease: A Presidential Advisory From the American Heart Association. （食用性脂肪與心血管疾病：來自於"美國心臟病學會"的主席團建議）,Circulation. 2017 Jul 18;136(3):e1-e23. doi: 10.1161/CIR.0000000000000510. Epub 2017 Jun 15（http://circ.ahajournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=28620111）

封面圖片來源：https://www.ketovale.com/its-carbs-not-fats-that-are-your-worst-enemy/

科學編輯：西岩 執行編輯：楊明

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