醫生，這個患兒出現了一個危機值！
檢驗報告單是每個醫生每天必看的，當患兒出現了危機值，應該如何考慮呢？筆者總結了自己遇到的 1 個病例，分享給大家，共同學習。
1. 病例介紹
患兒，男，8 個月，因「反覆咳嗽 1 周」收入病房，入院診斷「急性細支氣管炎」。患兒足月剖宮產，母乳餵養至 6 月，目前配方奶及輔食餵養，進奶量偏少（約 500 mL/d），體重較同齡人偏輕（生長發育曲線下限）。家屬否認患兒既往血液系統疾病史，否認藥物、毒物接觸史，父母無遺傳性疾病史。
本來就是一個普通的感染，入院後常規治療、病情好轉患兒就可以出院了。但在入院查了血常規之後，檢驗科發了一個危急值報告給我。
從血常規報告中可以看到兩個問題：（1）患兒存在小細胞低色素性貧血（Hgb 93 g/L，MCV，MCH，MCHC 均偏低）；（2）患兒的血小板異常升高（PLT 784 x 109/L）。
這個小孩子的貧血原因是什麼？血小板為什麼又這麼高？是否需要緊急處理？
2. 患兒貧血的原因是什麼呢？
我們知道，貧血是機體外周血中單位容積內紅細胞或血紅蛋白量的下降。臨床實踐中常使用血常規（complete bloodl count）中血紅蛋白濃度（Hemoglobin, Hgb）和血細胞比容（Hematocrit, HCT）兩個指標進行判斷。這兩個指標的正常範圍會隨著人群的年齡、性別、種族的不同而改變，常用同年齡、性別、種族正常值下限的第 2.5 個百分位為分界，其中 6 個月以下的嬰兒由於生理性貧血等因素，血紅蛋白值變化較大，沒有統一標準。
貧血的常見原因，以年齡來說，0～3 月多為生理性原因（6～9 周最多），3～6 月多為病理性原因，9 月～青少年以缺鐵性貧血最常見。其他不同性別、不同種族亦有各自的常見病因。而小細胞低色素性貧血的原因，最常見的是缺鐵性貧血和海洋性貧血。
從病史上來看，患兒 8 個月大，添加輔食不久，同時進食量又偏少，既往沒有相關的血液系統疾病及遺傳性疾病史的臨床表現。所以這個患兒應首先考慮缺鐵性貧血。當然如果需要進一步確診，需要進行網織紅細胞計數及鐵代謝相關檢查。
圖 1 正常外周血圖片（圖片來自：UpToDate）
圖 2 小細胞低色素性貧血，可見中央淡然區大於紅細胞直徑 1/3（圖片來自：UpToDate）
3. 血小板增多症的原因是？
當外周血計數中血小板計數 > 450 x 109/L 時，提示血小板增多症。根據原因可大致分為細胞因子介導的反應性升高和生長因子介導的原發性升高，以及少見的假性升高。
其中反應性血小板升高是一種繼發性的血小板增多症，較原發性血小板增多症更為常見。反應性血小板增多症與炎癥狀態的急性時相反應有關。常見原因包括：感染、川崎病、鐵缺乏、術後狀態、惡性腫瘤、脾切除術後、急性失血以及糖皮質激素、腎上腺素、促紅細胞生成素、化療藥物等的使用。
反應性血小板升高在缺鐵性貧血中是一種很常見的合併現象，尤其是嚴重的缺鐵性貧血，當缺鐵的狀態被糾正時血小板計數即會恢復正常。
4. 血小板增多如何處理？
雖然血小板計數非常高（部分病人會超過 1000 x 109/L），但患兒常常沒有什麼臨床癥狀。一般來說在原發疾病好轉、炎癥狀態被糾正後血小板計數則恢復正常，所以處理上以治療原發病、糾正炎癥狀態為主，血小板增多症本身不需要額外處理。有些醫生會給予阿司匹林抗血小板治療，但目前證據不足。
該病例中的患兒從臨床上判斷是因為感染和貧血所繼發的反應性血小板增高，所以無需特殊處理。之後的門診隨訪中，患兒的血小板處於仍有輕度的升高（300～400 x 109/L），可能是因為貧血一直沒有被糾正的關係，暫時無需處理。
遺憾的是患兒家屬對患兒的貧血癥狀並不關注，所以貧血和血小板升高的關係並沒有追蹤到。
本文作者：上海禾新醫院 彭晨
編輯：周萌萌
題圖來源：Shutterstock
參考文獻
[1] 王衛平. 兒科學，第 8 版，人民衛生出版社：351.
[2] 江載芳, 申昆玲, 沈穎. 諸福棠實用兒科學，第 8 版.
[3] Nelson Textbook of Pediatrics，19th：1648～1650.
[4] Claire N. Harrison, David Bareford, Nauman Butt, ect. Guideline for investigation and management of adults and children presenting with a thrombocytosis.
[5] https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/approach-to-the-child-with-anemia?search=anemia&source=topic_page&selectedTitle=2~150
點擊進入兒科論壇，病例、討論啥都有！
TAG:兒科時間 |