骨髓瘤，萬珂治療後複發，該怎麼辦？
提問：
骨髓瘤患者，50歲，初次化療選擇了萬珂，開始效果不錯，疾病穩定了幾年，現在又出現貧血和骨痛癥狀，考慮疾病複發了，下一步該如何治療呢？
骨髓瘤患者的生存期目前已經有了很大改善，得益於：自體移植的開展+靶向性藥物（硼替佐米，來那度胺，沙利度胺）作為一線化療聯合方案。
在2006-2012年，SEER資料庫顯示骨髓瘤5年生存率已經達到48.5%；
2012-2013年來自美國CIBMTR資料庫顯示OS已經延長到6.9年。
患者生存期持續延長，國際骨髓瘤工作組2015年報告指出，骨髓瘤R-ISSI，II，III期患者的5年生存率分別可以達到81%，60%和40%。
但是，迄今為止骨髓瘤仍然不可治癒，大部分患者最終還是會出現疾病複發或進展，前期已經應用過靶向藥物的患者，後續該如何治療呢？
以下參考血液TOP期刊和2016、2017ASH資料。
新葯聯合化療
"How I treat"專欄是雜誌中最令臨床醫生感興趣的內容，全球的血液病專家們通過真實的臨床經驗分享自己在疾病診治方面的經驗。2017 09;130 (13)期法國Nantes大學醫學院血液科Philippe Moreau 教授分享了在新葯時代，骨髓瘤治療的幾點經驗和體會，借鑒其中幾例。
其一
64歲男性MM患者，FISH提示t（4；14），初始4療程萬珂聯合方案（VCD方案）後達到VGPR，隨後行自體幹細胞移植；移植後20月患者出現貧血和骨痛，提示疾病複發。
後續治療方案：KRd方案挽救化療（卡非佐米+來那度胺+地塞米松）；2個療程後達到VGPR,6療程後達到CR,目前處於持續CR。
病例點評：
& 複發/進展期後患者治療的選擇，取決於多因素，包括患者的年齡、一般狀態、對化療的耐受性、既往治療方案等等；
& 初始治療選用硼替佐米的患者，複發/進展後選用免疫調節劑來那度胺挽救性治療是合適的方案；
& 挽救性治療2葯聯合可能是不夠的，尤其針對高危預後患者，二代的PIs（卡非佐米）、單克隆抗體等都是合適的聯合用藥選擇。
其二
67歲女性，FISH未檢測到高危遺傳性異常。2013年初始誘導選擇Rd（來那度胺）方案，達到VGPR。用藥至26月後疾病進展，挽救性方案選用了VD（萬珂+地塞米松），2個療程後僅達到PR，隨後疾病進展。
後續治療方案：
首先選用了pom-d方案（泊馬度胺+地塞米松），但5療程後進展。
入組SIRIUS臨床試驗，daratumumab（達雷木）單葯治療，16 mg/kg/4周，達到PR，目前病情穩定。
病例點評：
& 硼替佐米和來那度胺一線治療均失敗的患者，可以選擇泊馬度胺聯合化療挽救（pom-d），PFS達到4m，OS達到12.7m；
& pom-d聯合CTX口服比較2葯聯合更優，進一步延長PFS至9.5m；
& 對於PI和IMiD（萬珂和來那度胺）都無效的患者，daratumumab（CD38單抗）顯示優勢，單葯治療PFS 3月，並且一旦起效，75%患者OS>2年。
挽救性移植
首次複發的患者，新葯聯合化療後，採用自體造血幹細胞移植（ASCT）作為挽救性治療療效確定，根據不同中心數據顯示，總反應率在55%-97%。
然而，對於那些ASCT後複發的患者，二次挽救性移植的效用則大大降低。如果患者在初次ASCT後短期複發，強烈提示患者預後不佳。
至於異基因造血幹細胞移植，基於患者年齡也可以嘗試，但需要在有經驗的醫院進行。
無論是自體移植還是異基因移植，都需要前期聯合化療打底，病情有效控制後才能進行。
骨髓瘤CAR-T
靶向B細胞成熟抗原（BCMA）的嵌合抗原受體T細胞（CAR-T）療法（BCMA- CAR-T），目前仍處於臨床試驗中，2017年ASH數據顯示，對難治複發患者完全緩解率可達到56%。
在中國僅有數個中心在積極謹慎開展此項目，臨床試驗的入排標準請至各個血液中心門診詳細諮詢。
最後，在中國，大部分腫瘤患者的治療是個複雜工程，需要結合患者意願、家人支持、經濟條件、醫療水準、是否有快速獲得最新藥物渠道、是否可以參加臨床試驗等等。
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