膽管系統疾病——B超聲像特徵＋案例圖解

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膽管系統疾病

（一）膽管阻塞

超聲檢查是評價犬和貓患膽道阻塞性黃疸的重要研究工具。總膽管（CBD）完全阻塞後，預計膽管逆行擴張，這最初影響總膽管（CBD）和膽囊（GB），然後是肝外膽管和肝內膽管（Nyland和Gillett，1982）。肝外膽管阻塞時，膽囊管和CBD會擴張，並且通常在阻塞部位近端彎曲（圖1至圖6）。貓的CBD寬度大於4mm時，通常提示為阻塞（Lveill等，1996）。雖然未有報道，但是這個標準也適用於犬。在5～7d內，可以在肝臟內發現管壁呈有強回聲的不規則的彎曲無回聲膽管，然後是更多的線狀門靜脈（PV）和不相關的彩色血流，表明肝膽管擴張。這個特徵也被稱為「多管症」，通常表示膽管完全阻塞（圖2C和圖3）。另外，這些無回聲管可能伴隨有遠場回聲增強，那很可能不是血管，而是漸漸變細的液體（Nyland和Gillett，1982）。雖然膽囊會因為膽道阻塞而擴張，但伴發纖維化的囊壁收縮或炎症，可限制囊壁膨脹的能力。而且，周圍肝實質柔韌性的下降，會限制膽囊擴張。因此，沒有膽囊擴張並不能排除膽管阻塞。

圖1 兩隻貓的先天性畸形合併膽管擴張。A：膽管阻塞的2歲患貓的肝門矢狀面聲像圖。包括總膽管在內的許多膽管 （BD）明顯擴張（游標間的管腔），管壁增厚（）。膽囊內容物回聲也比正常高。證實是廣泛的膽管樹纖維化和 狹窄，懷疑是潛在的先天性缺陷。GB，膽囊。B-D：在一隻8月齡貓也觀察到同樣變化。膽管擴張，形態不規則。 膽囊（GB）有回聲淤積物，膽囊壁增厚，呈強回聲（）。使用彩色多普勒（B）確認這些膽管（BD）內沒有血 流，明顯與肝臟血管有區別。剖檢懷疑是先天性疾病，例如總膽管先天性發育不全或先天性閉鎖。Liver，肝。

圖2 肝外膽管阻塞。A：犬肝門尾側處的縱切面聲像圖，門靜脈（PV）和後腔靜脈（CVC）腹側的總膽管（CBD）擴張。 總膽管（CBD）管腔寬度達5.6mm，提示阻塞位於較遠側。B：一隻黃疸患貓中部肝門周圍區的縱切面聲像圖。呈彎曲 低回聲到無回聲的管狀結構代表的是擴張的肝膽管（HD）、膽囊管（CD）、總膽管（CBD），提示為肝外膽管阻塞。 C：總膽管異物阻塞性腫塊患貓的肝臟右部縱切面聲像圖（使用能量多普勒）。多發性無回聲的、彎曲的、無血流的 管狀結構，提示為肝臟的肝內膽管。肝門處的一無回聲分葉組織結構，伴隨遠場回聲增強（箭頭所示），符合肝外膽 管、膽囊管和總膽管聯合部擴張。Cranial，前側。

圖3 慢性肝外膽管阻塞。犬肝臟（Liver）縱切面聲像圖（A）和橫斷面聲像圖（B），門靜脈（PV和箭頭所示） 附近有彎曲無回聲的管狀組織結構（*）。用能量多普勒確認管腔內無血流，提示為肝內膽管擴張。縱切面聲 像圖A中肝臟尾側脂肪（Fat）的強回聲和強衰減，符合脂肪組織炎。患犬被診斷為慢性胰腺炎。Cranial，前 側；Left，左側。

肝外膽管阻塞更容易影響到CBD，主要是CBD遠端、十二指腸大乳頭近端。由於十二指腸壁與大乳頭或/和CBD的水腫、炎症和纖維化，胰腺炎，尤其是犬胰腺炎，通常是CBD阻塞的主要原因（Fahie和Martin，1995；Lveill等，1996；Mayhew等，2002）（圖4）。慢性十二指腸炎或膽囊炎，也可並發纖維組織增生和繼發性狹窄。膽管炎症過程可能並發膽石症（Mayhew等，2002）。必須徹底評估CBD是否有強回聲和強衰減的膽結石，膽結石很可能嵌於CBD的遠端（圖5）。膽結石的形成可能繼發於膽道部分或完全阻塞（Mayhew等，2002），這會使超聲鑒別阻塞源頭更加複雜。

圖4 胰腺炎和膽管阻塞。胰腺炎患犬的十二指腸近側橫斷面（A）和縱切面（B）聲像圖。總膽管（CBD）遠側部 擴張。外周脂肪（Fat）呈明顯強回聲，觀察到有少量腹腔積液（PE）。十二指腸乳頭（）呈強回聲，主觀 上感覺腫大，總膽管壁增厚。這些變化提示炎症蔓延到這些組織結構，引起膽管阻塞。圖A中，箭頭指向增厚 的總膽管壁。Right，右側；Cranial，前側；Duodenum，十二指腸。

圖5 阻塞性膽結石。黃疸患貓超聲縱切聲像圖與示意圖。與膽結石特徵相符（箭頭所示）的一小的強回聲結構，出現在總 膽管（CBD）遠部。總膽管和膽囊管（CD）由於膽囊炎和膽管阻塞而擴張、增厚（1.7mm）。結石形成一聲影（*）。 Cranial，前側。Duodenum，十二指腸。Liver，肝臟。

膽管、十二指腸或胰腺的幾類腫瘤（主要是癌）能引起膽道阻塞（Fahie和Martin，1995）。能觀察到回聲各異的結節或腫塊，有時涉及膽囊組成部分（圖6）。檢查腹部其他器官，特別是肝實質和淋巴結，可有助於鑒別良性還是惡性過程。如果能安全抵達腹部組織，推薦使用細針抽吸或者進行組織活檢。

圖6 腫塊性膽管阻塞。A：一隻貓的膽道癌。貓總膽管（CBD）縱切面聲像圖，有一個均勻的、輕微回聲腫塊（箭頭所示和 游標之間）佔據總膽管管腔。這些特徵提示為伴有纖維化或腫瘤過程的慢性膽囊炎。手術時確診為膽管癌。Cranial， 前側；Fat，脂肪。B：慢性膽囊炎和總膽管阻塞。一隻慢性化膿性膽管肝炎和膽囊炎患貓的總膽管縱切面聲像圖。 總膽管（CBD）遠側內有一個腫塊（游標），提示為腫瘤變化。然而，此腫塊證明是膿性肉芽腫性炎症伴隨組織纖維 化。鄰近呈強回聲脂肪（*）與脂肪組織炎特徵特徵相符。Cranial，前側；Duodenum，十二指腸。

（二）膽囊和總膽管管壁異常

膽囊壁增厚（貓大於1mm，犬大於2～3mm），可由炎症（膽囊炎）、水腫（膽囊口痙攣、血清蛋白減少症、膽管阻塞或者炎症）、膽囊黏膜增生或者罕見腫瘤引起（Nyland和Park，1983；Spaulding，1993；Hittmair等，2001）。膽囊炎時，其炎症進程的長期性和嚴重性會影響膽囊壁的外觀。膽囊壁雖然可能會表現正常，但通常可見增厚，伴隨雙層環外觀（特別是更急性的病例）或瀰漫性的膽囊壁強回聲，有時會伴隨營養不良性礦物質化，特別是在慢性膽囊炎時（圖7）。雙層環外觀常見於膽囊壁水腫（圖8）。在同時伴有實質低回聲時，例如在很多貓肝管肝炎的病例，膽囊壁的變化會更明顯。

圖7 膽囊炎。A：一隻發燒患貓肝臟右中央部縱切面聲像圖。膽囊（GB）壁增厚，並且呈強回聲、形態不規則、邊緣模糊（箭頭所示）。周圍的肝實質呈低回聲。肝臟細針抽吸檢查，診斷為膽管肝炎。Cranial，前側。B：肝臟酶類升高小型患犬的肝臟和膽囊（GB）橫切面聲像圖。膽囊壁輕度增厚（2.4mm）、中央呈低回聲。Right，右側。C：一隻有發燒、肝功酶升高臨床病史患犬的膽囊（GB）橫斷面聲像圖。膽囊壁增厚，伴隨由於嚴重膽囊壁炎症、水腫和壞死所致的多層類型。

圖8 膽囊壁水腫。低白蛋白血症患犬的膽囊（GB）縱切面聲像圖。膽囊壁增厚，雙層環結構（箭頭所示），證明是水腫。從聲像圖（圖6.52B）看，不排除膽囊炎。Cranial，前側。

總膽管壁增厚，伴隨管腔擴張，也常見於膽囊炎（圖9）。事實上，很難鑒別膽管的阻塞性擴張和繼發於膽管系統慢性炎症的淤滯擴張。而且，在慢性流出性阻塞時，即使阻塞原因已緩和，總膽管依然會擴張。

膽囊壁息肉和惡性腫瘤，雖然極少發生於犬、貓，但可能與膽管阻塞有關。雖然很難鑒別之，但是，有蒂的回聲腫塊突入膽囊腔內，是息肉的更典型表現。

圖9 總膽管增厚。一隻肝臟酶類升高和嘔吐患貓的總膽管縱切面聲像圖。總膽管管腔清晰可見，但管徑寬度小於4mm。管壁（箭頭所示）增厚，回聲增強，提示有炎症過程。使用治療膽囊炎的治療方法有效。PV：門靜脈；Cranial，前側；Cranial，前側；Duodenum，十二指腸。

犬發現膽囊黏液囊腫日益增多，特別是在中小型老齡犬，是目前膽囊阻塞的一個重要原因（Besso等，2000）。這一複雜病理變化以膽囊腔內過量累積黏液為特徵，逐漸引起膽囊過度擴張和膽囊壁壞死與破裂。膽囊腔內的黏液性栓子會延伸或遷移至總膽管（CBD）並引起阻塞。在受影響膽囊中，可以見到特徵性的低回聲黏液聚集，出現在膽囊內側緣，有回聲的膽淤泥則向中央移位，這並不受重力影響。隨著黏液囊腫逐漸在膽囊中形成，最初表現為星狀，然後呈現為不可移動的強回聲放射狀條紋，最後呈「獼猴桃」狀（圖10至圖12）（Besso等，2000）。由於水腫、炎症和/或壞死，膽囊壁也可出現增厚、呈強回聲和形態不規則。膽囊壁連續性中斷是膽囊破裂的一個重要表現，可伴隨膽囊周圍出現強回聲脂肪和腹腔積液（圖12）。這些表現通常提示是外科急診。黏液囊腫的碎片可能轉移到腹膜腔內（圖12 B）。雖然大部分患犬同時有肝膽疾病的臨床癥狀，但是膽囊黏液囊腫可偶爾通過超聲診斷出來。

圖10 部分膽囊黏液囊腫。一隻肝臟酶類升高患犬膽囊的橫斷面（A）和縱切面（B）聲像圖。膽囊腫脹，膽囊腔下垂部（水平位置的箭頭所示）有產生回聲的膽汁淤泥（BS）。膽囊內邊緣周圍可見有間斷不規則的，從低回聲到無回聲的邊緣，與黏液特徵特徵相符。三角形區域低回聲病灶（箭頭所示）就是提到的「星形征」（「stellate」pattern）。Liver，肝。

圖11 全膽囊黏液囊腫。一隻黃疸和急性腹痛患犬膽囊的橫斷面（A）和縱切面（B）聲像圖。膽囊腫脹，呈高回聲條紋狀（箭頭所示）向膽囊中央輻射狀發出。中心強回聲區回聲不均勻並且完全靜止。這些特徵被稱為「獼猴桃樣征」，這是膽囊黏液囊腫的特徵癥狀。膽囊壁也增厚（箭頭所示），周圍脂肪（Fat）呈強回聲，提示危及的或者近期發生膽囊壁破裂。

圖12 膽囊破裂。A：一隻急性腹部疼痛患犬膽囊的橫斷面聲像圖。膽囊（GB）內可見一個「獼猴桃」狀輻射樣結構，與黏液囊腫特徵特徵相符。膽囊右腹側脂肪（Fat）呈明顯強回聲和高回聲衰減，高度提示為膽囊壁穿孔，手術探查後得到證實。L：肝臟；Right，右側。B：轉移性黏液囊腫。一隻膽囊黏液囊腫患犬的肝臟（L）後腹部縱切面聲像圖。在肝臟後緣可見一輻射狀條紋（箭頭所示）的新月形無回聲組織結構。這個組織結構代表的是膽囊破裂後遷移的黏液囊腫碎片。出現連續性膽汁性腹膜炎，伴隨高回聲脂肪（Fat）。Cranial，前側。

（三）膽結石

膽結石常偶發於犬、貓膽管內的任何部位。貓更常見潛在性或連續性炎症過程（膽囊炎或膽管肝炎）（Eich和Ludwig，2002）。當這些結石位於肝膽管或沉積於膽囊腔和膽囊管時，會典型呈現邊界清晰的強回聲和聲影病灶，並伴有形成線狀管道的趨勢（圖13。雖然由於阻塞也可形成膽結石，但是能觀察到連續性肝外或肝內膽管阻塞（Mayhew等，2002）。

圖13 膽結石。A：一隻患急性胰腺炎小型犬的肝臟中央部縱切面聲像圖。膽囊頸部可見數個圓形強回聲組織結構（*），伴隨出現聲影（箭頭所示），符合膽結石的特徵。伴隨有些混響偽影（）的小的強回聲病灶，顯示在膽囊非下垂的腹側區域。這些病灶提示為附著於膽囊壁的小結石或氣體。該犬的肝臟酶類沒有升高。膽石臨床癥狀不明顯。Cranial，前側；L，肝臟；Stomach，胃。B：另一隻患庫興氏綜合征的大品種犬的膽囊內下垂部（GB）有大量結石（*），可見同樣的超聲特徵。Liver，肝。C：一隻肝臟酶類升高患貓的肝臟左部橫斜切面聲像圖。引起聲影的（）數個線狀強回聲束（短箭頭所示）與門靜脈（PV）平行。這些特徵提示為肝內膽管結石。超聲引導下抽吸與活檢確診為膽管肝炎。Left，左側。

醫貴乎精，學貴乎博，識貴乎卓，心貴乎虛，業貴乎專，言貴乎顯，法貴乎活，方貴乎純，治貴乎巧，效貴乎捷。知乎此，則醫之能事畢矣。

——清?趙廉《醫門補要自序》

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