橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節治療陳舊Essex-Lopresti損傷
文章來源：中華骨科雜誌, 2018,38(1) : 23-30
作者：公茂琪 李國珅 查曄軍 李庭 劉興華 蔣協遠
摘要
目的
探討採用金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節治療陳舊Essex-Lopresti損傷的效果。
方法
回顧性分析2012年3月至2015年12月收治的5例橈骨頭切除術後2個月以上Essex-Lopresti損傷患者資料。其中男4例，女1例；年齡25~50歲，平均38.8歲；從初次手術至再手術時間間隔2~7個月，平均4.6個月。5例患者均行金屬橈骨頭假體置換恢復橈骨的縱向穩定，而後複位並穩定下尺橈關節；其中4例行尺骨遠端截骨短縮匹配下尺橈關節。5例患者中2例複位下尺橈關節後穩定；其餘3例複位下尺橈關節後仍不穩，行切開縫合修復背側韌帶結構並橫向穿針固定4~6周。術前及末次隨訪時均記錄肘關節（屈、伸）、前臂（旋前、旋後）和腕關節（屈、伸、尺偏、橈偏）的活動範圍，採用Mayo肘關節功能評分及Mayo腕關節功能評分進行評定，記錄手術併發症。
結果
5例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間24~60個月，平均45個月。Mayo肘關節功能評分，術前45~75分，平均62分；末次隨訪時80~100分，平均96分；Mayo腕關節功能評分，術前15~65分，平均54分；末次隨訪時55~90分，平均81分。術後無一例出現橈骨向近端移位、橈骨頭假體失效、下尺橈關節不穩定等情況，術後上肢功能得到明顯改善。
結論
採用金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節，必要時行尺骨遠端截骨短縮匹配下尺橈關節是治療陳舊Essex-Lopresti損傷的有效方法。
1951年，Essex-Lopresti[1]報告了橈骨頭骨摺合並下尺橈關節脫位，此後這種損傷被稱為Essex-Lopresti損傷（EL損傷），也被稱為縱向尺橈骨分離（longitudinal radioulnar dissociation, LRUD）。EL損傷是一種少見的同時累及肘、前臂、腕的損傷，包括肘關節外側部分損傷、下尺橈不穩定[2]及前臂骨間膜中央束損傷[3]。發生EL損傷時，作用於手掌的應力沿橈骨向近端軸向傳導，導致橈骨頭骨折，而失去橈骨頭支撐後橈骨繼續向近端移位，出現骨間膜和下尺橈關節損傷，並出現外傷性尺骨正向變異和下尺橈關節功能障礙。
EL損傷早期診斷及恰當治療可以獲得滿意的療效[4,5,6,7]。然而，很多醫生由於對EL損傷認識不足，即只注意到橈骨頭骨折而忽視前臂和腕部損傷，所以導致急性EL損傷被漏診[8,9]。早期單純切除橈骨頭會加重橈骨向近端移位，嚴重影響前臂、肘和腕關節的功能，形成陳舊EL損傷。EL損傷的分型由Edwards和Jupiter[10]提出，其中陳舊EL損傷即為Ⅲ型損傷。
橈骨頭是維持前臂縱向穩定的主要結構[11]，而其切除後，骨間膜即成為維持前臂縱向穩定的主要結構[12]。研究發現，當骨間膜完全損傷後，其完整性無法恢復[13]。對陳舊EL損傷，因為橈骨頭和骨間膜均失去縱向穩定橈骨的作用，導致下尺橈關節脫位和尺骨正向變異持續加重，所以治療陳舊EL損傷的核心是恢復橈骨的縱向穩定，複位並穩定下尺橈關節。恢復橈骨縱向穩定的方法包括橈骨頭置換和骨間膜中央束重建，前者是相對成熟的方法[10]，後者近些年正逐漸被少數醫生所接受。由於陳舊EL損傷伴有嚴重軟組織攣縮、瘢痕粘連，所以向近端移位的橈骨大多無法通過牽引複位而需行尺骨截骨短縮[10]複位下尺橈關節。
陳舊EL損傷罕見，文獻大多局限於個案報道，治療大多基於個別病例的經驗和教訓。我院自2012年3月至2015年12月共診治陳舊EL損傷5例，均採用金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節進行治療，本研究對這5例患者資料進行回顧性研究，目的是：探討採用無縱嚮應力下金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節治療陳舊Essex-Lopresti損傷的效果；評價恢復橈骨縱向穩定的方法及意義；闡述複位並穩定下尺橈關節的作用及意義。
資料與方法
一、納入及排除標準
納入標準：有明確的相關外傷史、橈骨頭骨折及橈骨頭切除手術史，初次至再手術時間超過2個月；橈骨向近端移位（>6 mm）、下尺橈關節脫位、尺骨正向變異；採用無縱嚮應力下金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節治療；有明顯的腕關節或前臂疼痛及活動受限；臨床及影像學資料完整，隨訪時間超過24個月。
排除標準：受傷前存在明顯的肘、腕關節功能障礙；切除橈骨頭後，截骨長度超過17 mm，無法進行橈骨頭置換；患者依從性差，無法配合治療及隨訪。
二、一般資料
2012年3月至2015年12月，根據納入及排除標準5例陳舊Essex-Lopresti損傷患者納入本研究，均為原始損傷後行橈骨頭切除，而後橈骨持續上移，出現肘、腕關節及前臂臨床癥狀的患者。其中男4例，女1例；年齡25~50歲，平均38.8歲；從受傷後初次手術到在我院手術間隔2~7個月，平均4.6個月（表1）。
患者臨床表現為承重時腕關節疼痛，肘關節外翻不穩定，前臂旋轉及腕關節活動受限，每項具體情況及Mayo肘關節和腕關節功能評分的分值記錄見表2及表3。
5例患者X線及CT均示橈骨向近端明顯移位（>6 mm）、下尺橈關節脫位、尺骨外傷性正向變異。
三、手術方法
（一）體位
臂叢麻醉後，患者取仰卧位，患肢置放於手術台旁桌上，常規手術野消毒鋪單，肩關節外展90°，肘關節屈曲約60°將患肢置放桌上，肘外側向上。
（二）橈骨頭置換
Kocher入路，即由外上髁沿外上髁嵴向近端2~3 cm，向遠端經橈骨頭至尺骨後緣5~6 cm，由尺側腕伸肌與肘肌間隙進入（圖1A），顯露橈骨近端殘端（圖1B），術中向遠端縱向牽拉橈骨，判斷橈骨是否複位。如果橈骨可以複位，則在保持縱嚮應力下維持橈骨複位的情況下行橈骨頭假體置換，本組1例；如果橈骨無法複位，則在無縱嚮應力下行橈骨頭假體置換（圖1C），本組4例。
圖1 無縱嚮應力下金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節治療陳舊Essex-Lopresti損傷示意圖 A 取Kocher入路（尺側腕伸肌和肘肌間隙） B 向前牽開尺側腕伸肌、向後牽開肘肌，顯露橈骨近段殘端 C 無縱嚮應力下置入合適高度和直徑的橈骨頭金屬假體；在尺骨遠1/4處截骨，向近端牽拉尺骨遠端，使下尺橈關節複位，截去尺骨近端和遠端的重疊骨段 D 對合尺骨截骨端，接骨板固定
（三）外側副韌帶修補
判斷後外側穩定性：橈骨頭置換後檢查穩定性，如果存在後外側不穩定，則行外側副韌帶修補。
（四）複位及穩定下尺橈關節
對於4例橈骨無法複位的患者，行橈骨頭假體置換後需再行尺骨短縮截骨。首先在尺骨遠端1/4處截骨，向近端牽拉尺骨遠端，使下尺橈關節複位，然後截去尺骨近端和遠端的重疊骨段（圖1C），而後對合截骨端，並以接骨板固定（圖1D）。
複位固定後，檢查下尺橈關節的穩定情況，若下尺橈關節穩定，則無需固定下尺橈關節，本組2例；若下尺橈關節不穩，則以腕背側切口暴露，直視下複位下尺橈關節，並以克氏針或螺釘固定，同時修補腕背側韌帶結構，本組3例。
（五）關閉切口
操作完成後，松止血帶徹底止血，沖洗傷口，放置引流管引流，逐層縫合傷口。紗布繃帶包紮。
四、術後處理
術後第2天開始進行功能鍛煉，包括肘關節的屈、伸和腕關節的屈、伸、尺偏、橈偏、環轉，可行主動鍛煉和輕柔的被動鍛煉，禁止他人暴力牽拉和按摩。術後4~8周，拆除下尺橈關節內固定後行前臂旋轉鍛煉。未固定下尺橈關節者，術後第2天即可開始前臂旋轉鍛煉。
五、隨訪及療效評價
術後第1、2、4、8周門診複查，此後至少半年複查一次，每次複查均攝包括肘、腕關節的前臂正、側位X線片，了解內植物位置、截骨端癒合情況、橈骨是否向近端移位以及上下尺橈關節匹配情況，記錄是否有併發症。骨折癒合後檢查肘、腕及前臂活動度、雙側手的握力及關節穩定性並記錄。
採用Mayo肘關節功能評分[14]評價肘關節功能。該評分包括疼痛（45分）、運動（20分）、穩定性（10分）、日常生活功能（25分）四部分，滿分為100分，其中≥90分為優、75~89分為良、60~74分為可、
採用Mayo腕關節功能評分[15]評價腕關節功能。該評分包括疼痛（25分）、功能狀況（25分）、運動（25分）、握力（25分），滿分為100分，其中≥90分為優、75~89分為良、60~74分為可、
結果
一、手術情況
本組5例患者手術均順利完成，手術時間120~165 min，平均131 min；出血量10~100 ml，平均46 ml（表1）。
本組1例患者術中向遠端推拉橈骨後尺橈骨長度匹配，但下尺橈關節存在分離，故在維持縱嚮應力下行橈骨頭置換，置換後未行尺骨遠端截骨，僅切開腕背側關節囊複位下尺橈關節，而後橫穿1枚螺釘及1枚克氏針加以固定，最後縫合修補背側韌帶結構。
本組4例患者向遠端推拉橈骨不能使尺橈骨長度匹配，故在無縱嚮應力下（原位）行橈骨頭置換後，尺骨遠1/4處截骨，向近端牽拉尺骨遠端複位下尺橈關節，而後截去尺骨近端和遠端的重疊骨段，對合截骨端以接骨板固定。檢查下尺橈關節的穩定性，其中2例下尺橈關節穩定，未穿針固定，但1例橈骨頭置換後後外側不穩定，術中採用縫合錨修補外側副韌帶後穩定（圖2）；另外2例下尺橈關節不穩定，行腕背側切開複位後橫穿1枚克氏針加以固定，最後縫合修補背側韌帶結構。
圖2 男，37歲，摔傷致右肘、前臂及腕關節損傷 A 原始損傷前臂X線片示右側橈骨頭骨折、下尺橈脫位，Essex-Lopresti損傷 B，C 當地醫院行橈骨頭切除治療後6個月：橈骨向近端移位，下尺橈關節明顯脫位，肘關節外翻不穩定 D 採用橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節治療術後3天前臂正、側位X線片示上、下尺橈關節匹配良好，縫合錨修復外側副韌帶 E 術後36個月前臂正、側位X線片示橈骨未向近端移位，上、下尺橈關節匹配好 F 術後36個月體位像示屈肘135°、伸肘0°、前臂旋前70°、前臂旋後80°
5例患者均獲得隨訪，隨訪時間24~60個月，平均45個月。
二、影像學評價
末次隨訪時，5例患者X線片均示上下尺橈關節對應正常，橈骨頭假體位置好、無鬆動，下尺橈關節穩定；行尺骨遠端截骨後固定的4例患者骨折均癒合。
三、臨床功能
末次隨訪時，5例患者肘關節功能得到明顯改善，屈伸活動均接近正常，除第2、4例患者前臂旋轉活動範圍為70°和90°外，另3例接近正常（表4）；5例患者Mayo腕關節功能較術前明顯改善，除第4例患者腕關節伸45°、屈50°、尺偏20°、橈偏20°外，其餘4例患者均接近正常（表5）。
四、療效評價
Mayo肘關節功能評分術前45~75分（表2），平均62分；術後80~100分（表4），平均96分，優4例，良1例，優良率100%。第4例患者前臂不能旋前且肘關節輕度疼痛，評分80分，功能評價為良。
Mayo腕關節功能評分術前15~65分（表3），平均54分；術後55~90分（表5），平均81分，優2例，良2例，差1例，優良率80%（4/5）。第4例患者腕關節各方向活動均明顯受限，中度疼痛，握力減弱，評分55分，功能評價為差。
討論
一、恢復橈骨縱向穩定的方法及意義
橈骨頭是維持前臂（橈骨）縱向穩定的主要結構。目前，金屬橈骨頭假體置換是陳舊EL損傷中恢復橈骨縱向穩定的主流方法。Knight等[16]的屍體實驗證明，在防止橈骨向近端移位的過程中，骨間膜的作用介於正常橈骨頭和硅膠橈骨頭之間，三者（骨間膜、正常橈骨頭、硅膠橈骨頭）作用均不及金屬橈骨頭。骨間膜完整而橈骨頭切除的患者僅表現為輕度、無癥狀的橈骨向近端移位1~2 mm[17,18]。硅膠橈骨頭假體已被證實不能維持前臂的縱向穩定[19,20]。金屬橈骨頭置換可以有效阻止橈骨向近端移位[16]，並且已經在陳舊EL損傷的治療中獲得很好的效果[21,22,23]，得到學術界的廣泛認可。需要指出的是，如果存在外側尺骨副韌帶損傷，則必須在橈骨頭置換的同時修復該韌帶，否則假體容易失效[24]。本組5例患者均接受了金屬橈骨頭假體置換，其中第3例患者合併外側尺骨副韌帶損傷，第5例患者合併整個外側副韌帶複合體損傷，我們分別予以縫合錨修補。本組5例患者術後均未出現橈骨向近端移位、橈骨頭假體失效。
除橈骨頭置換外，部分醫生提出利用重建骨間膜中央束來恢復橈骨的縱向穩定，他們認為對於骨間膜中央束完全損傷的患者，橈骨頭置換後，肱橈關節發生骨關節炎的速度大幅加快[5]，且尺骨小頭受力無法恢復到正常水平[25]，因此主張橈骨頭置換的同時行骨間膜中央束重建或僅行骨間膜中央束重建。重建材料包括自體肌腱和合成材料。有關自體肌腱重建骨間膜中央束的屍體實驗或動力學研究證明掌長肌腱[26]、部分橈側腕長屈肌腱[26]、跟腱[27]、髕腱骨-韌帶-骨[28,29]、尺側腕屈肌腱[28,29]、旋前圓肌轉移[30]均達不到骨間膜中央束的強度，橈骨頭切除後無法有效阻止橈骨向近端移位。有關合成材料重建骨間膜中央束的屍體實驗或動力學研究未明確橈骨頭切除後能否有效阻止橈骨向近端移位[31,32,33,34]。近幾年，隨著手術技術的發展和材料學的進步，髕腱骨-韌帶-骨[5]和合成材料[35,36]重建骨間膜在臨床上獲得了一些成功。然而，該方法尚未得到普及，早期的個案報道大多效果不佳。此外，骨間膜重建手術複雜、創傷大、併發症發生率較高。而我們採用的橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節的方法基於綜合考慮，即陳舊Essex-Lopresti損傷患者在就診時，橈骨向近端移位後所在的位置因受到尺橈骨之間各種軟組織結構的制約，特別是已經攣縮結構的限制，故具有了一定程度的穩定性，結合金屬橈骨頭置換後進一步增加橈骨的縱向穩定性。而複雜的骨間膜重建仍不成熟，能制約橈骨向近端移位的張力會影響前臂的旋轉，反之不影響旋轉的重建結構又很難起到防止橈骨移位的作用。因此，對比不太成熟的骨間膜重建術，我們更推薦橈骨頭置換。本組5例患者均未行骨間膜中央束重建，末次隨訪時均未出現明顯的肱橈關節疼痛或退變徵象。
如果在行金屬橈骨頭假體置換的同時置換肱骨小頭，使金屬對金屬，理論上能完全防止橈骨向近端移位，但目前並未應用於臨床。對於晚期的前臂嚴重縱向不穩定的陳舊EL損傷，前臂旋轉中立位或輕度旋前位尺橈骨融合是挽救性治療手段[37]。需要說明的是，積極治療陳舊EL損傷的目的是為了最大限度地保持上肢功能，避免行關節融合。
二、複位並穩定下尺橈關節的作用
單純採用縱向穩定尺橈骨的方法並不能治療陳舊EL損傷[38]。在陳舊EL損傷中，因為橈骨大多無法通過牽引複位，下尺橈關節功能障礙和尺骨正向變異持續存在，所以需行尺骨短縮進行複位。本組5例患者中，4例行尺骨短縮，1例（病例5）術中向遠端縱向牽拉橈骨後橈骨複位成功，故未行尺骨短縮。5例患者末次隨訪時均未出現下尺橈關節脫位，無腕關節疼痛或偶有輕微疼痛。
除尺骨短縮外，少數醫生採用橈骨延長複位下尺橈關節[39]。因為骨延長治療周期長、併發症發生率高，且上肢對於恢復長度的要求並不嚴格，所以我們不建議採用該方法。
複位下尺橈關節後，應注意檢查下尺橈關節的穩定性。在尺橈骨遠端之間有一纖維束起於橈骨斜向近端止於尺骨，該纖維束在尺骨截骨後複位下尺橈關節時會張緊，有利於維持複位。本組2例複位後穩定而未行穿針固定。如果下尺橈關節不穩，則需對下尺橈關節行內固定治療。本組3例患者下尺橈關節不穩定，接受了下尺橈關節橫穿克氏針或螺釘固定，同時修補縫合背側韌帶結構，末次隨訪時均未出現下尺橈關節不穩。
三、本文的局限性
由於陳舊EL損傷罕見，我院目前僅收治了5例，樣本量小，臨床效果存在較大偶然性，尚需進一步積累病例，完善大宗病例隨訪。儘管本組5例病例平均隨訪時間已達45個月，但仍需更長期隨訪來驗證治療的效果。
總之，在EL損傷的診治中，最重要的是早期診斷並恰當治療，一旦發展為陳舊EL損傷，則任何治療手段都難以達到完美效果。目前，陳舊EL損傷的主流治療方法是無縱嚮應力下金屬橈骨頭假體置換並複位穩定下尺橈關節。
參考文獻（略）
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