屍檢不再難以接受，結論成評判責任重要依據

來源：醫脈通，作者：劉嚴 清華大學玉泉醫院 梁雨 北京仁創律師事務所

曾幾何時，出於對已故之人的尊重，患方家屬承受不了讓法醫的手術刀損傷親人的身體，一般都會比較抵制屍檢。對於死因不明的案件，屍檢可以明確患者死因，從而可明確地分清責任，否則很難確定責任。如今，更多的家屬能夠接受屍檢，屍檢結論雖不一定不利於醫方，但一旦認定死因與醫療行為有關，則將會使醫方承擔更大的責任。

我們先來回顧去年年底審結的一個案件，這類案件經常發生，本欄目也曾經介紹過類似的案件。區別在於，本案當事人毫不猶豫地為死亡新生兒進行了屍檢，而屍檢結論成為了司法鑒定結論和判決賠償的重要依據。

案件回顧

患者常某，26歲，2015年初懷二胎在北京某三甲醫院建檔，定期接受產檢。10月25日因出現陰道流液，入院待產，入院時胎心、胎動正常，入院診斷為宮內孕40+1周頭位、胎膜早破。26日凌晨，查房記錄記載：胎兒偏大，無明顯頭盆不稱，胎膜已破，宮縮規律。醫生建議可暫時觀察宮縮情況，等待自然臨產，並向常某和家屬交代病情，簽署分娩志願書，要求陰道分娩，拒絕剖宮產。

26日13時，常某順產一男嬰，臍帶繞頸1周，體重3850克，1分鐘、5分鐘、10分鐘評分均為10分。在完成新生兒洗澡、疫苗接種和維生素K1注射後，新生兒出現紫紺，給予吸氧後不改善，清理呼吸道，氣道通暢，無分泌物，繼而出現心率下降，給予正壓給氧、心臟按壓，兒科急會診。兒科到場後再次清理呼吸道，新生兒心率降至40次/分，給予氣管插管、腎上腺素氣管給葯、補液、碳酸氫鈉等藥物治療，最終搶救無效，新生兒死亡。

新生兒死亡次日被送往北京市屍檢中心進行屍檢。《屍體解剖報告書》指出，導致新生兒死亡的直接原因為羊水吸入及羊水吸入性肺炎導致急性呼吸循環衰竭死亡。報告書中對新生兒死亡進行了分析，指出羊水吸入是由胎兒宮內缺氧引起，引起胎兒宮內缺氧的原因有很多，包括母親的基礎病變、臍帶及胎盤、胎兒因素引起。但在檢查過程中未發現胎盤、臍帶及胎兒發育異常的證據。常某及丈夫將醫院訴至法院，要求賠償新生兒死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金、醫療費、鑒定費等共計110餘萬元。

法院委託北京明正司法鑒定中心對此案進行鑒定，鑒定意見書指出，醫方對常某的診療行為無過錯，但對常某之子的診療行為存在一定過錯，具體行為包括：（1）醫方在搶救患兒過程中，存在氣管插管不及時、腎上腺素使用欠規範的過錯；（2）患兒紫紺後未進行血氧監護的問題，醫方表示當時院內無脈搏血氧飽和度儀，因涉及事實確定問題，請法院結合當時、當地醫療條件予以審查判定責任歸屬；（3）屍檢見肺間質小血管壁增厚，不能排除存在肺發育異常的可能，也可能是復甦效果不佳及羊水吸入的客觀因素，醫方在患兒發生紫紺後搶救存在不足、未達到復甦效果，進而致使患兒缺氧持續存在，這些均為患兒最終損害後果發生的主要因素。最終，判定醫方與患兒死亡之間存在大部分因果關係，承擔主要責任。最終，法院判定醫方承擔60%的賠償責任，精神損害撫慰金4萬元，共計70餘萬元。

醫療糾紛中對於屍檢有哪些規定？

《醫療事故處理條例》中規定：患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡後48小時內進行屍檢。拒絕或者拖延屍檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

《關於屍體解剖檢驗的暫行規定》中規定：具備屍體凍存條件的（持續低溫冷凍保存，溫度在零下20度至零下18度），可以延長至7日。

患者死亡，很多家屬當時並沒有提出異議，而事後發生糾紛，因此目前臨床上基本上都是在患者死亡後短時間內就詢問家屬是否需要屍檢，並在「屍檢同意書」簽署是否同意屍檢的意見。如果家屬不同意屍檢，就正常開具死亡證明，家屬火化屍體；如果家屬要求屍檢，就聯繫可以屍檢的機構進行屍檢鑒定。

對於醫院是否有義務提示患者家屬進行屍檢這一問題，目前沒有硬性規定，一般都是在患者死亡不明的情況下，醫方會提示患方是否需要進行屍檢。但由於醫療糾紛案件審理過程中，患方經常以醫方沒有告知應該屍檢，而自身缺乏此類常識等原因，將沒有屍檢影響對死因判定的責任推給醫方。所以，目前醫方基本上每個死亡患者都會簽署屍檢同意書。

需要注意的是：

1. 在提示患者家屬屍檢的時候，需要對屍檢的時限進行說明（見上面規定，一般都是印刷成格式內容）；

2. 簽署屍檢同意書的人必須是患者的監護人、近親屬或是授權委託人，如果有多個近親屬應徵得其他家屬同意後指定一個人簽署，最好印上手印。很多住院患者的授權委託人是明確的，而門急診就診的患者常弄不清楚家屬的身份；

3. 簽署後的屍檢同意書一定要妥善保存在死亡病歷中，如果患方封存病歷，也要將屍檢同意書封存進去。

筆者曾遇到過家屬在訴訟過程中發現沒有屍檢對案件很不利，再次要求屍檢時發現已經過了時效。於是，雖然簽了拒絕屍檢的意見，但將責任推給醫方，指責是由於醫方沒有告知時限問題而導致未能及時屍檢。

筆者還遇到急診科急性左心衰患者死亡，陪同來的女家屬和男家屬拿著患者的戶口本和身份證開具死亡證，兩人自稱是患者的戰友，稱患者是孤寡老人（得到患者認可）。屍體火化後，死者的姐姐和姐夫因死者房產被女家屬變賣而找到醫院，指責死者是被毒死的，而由於醫院沒有給屍檢，對於屍檢同意書上「戰友」的簽字不認可。筆者瞬間無語，關係太複雜，建議去報警……

屍檢應由誰委託，誰承擔費用？

在實踐中，屍檢一般都是患方委託的，而鑒定費用則是由接受鑒定的司法鑒定中心確定，北京一般在1~2萬左右。屍檢都是由第三方具備相應資質的司法鑒定中心的法醫進行的，比如一些醫科大學中有屍檢中心，公安系統有專門的屍檢鑒定機構，一些大型司法鑒定中心可以進行屍檢。這些屍檢機構都是獲得司法部授權認證的，鑒定結論是具有權威性的。每個鑒定機構都會根據自身情況判斷是否接受屍檢的案件，因為屍檢具有時效性，如果不能在規定時間內進行屍檢，鑒定機構可能會拒絕接受案件。

屍檢所需的費用包括：屍檢費、屍體的運送費、保管費等，一般是由委託方先期墊付，也就是患方先期交納這些費用，而最終具體由誰承擔、承擔多少，是根據最終鑒定及判決結果而確定的。

案件分析

看過很多新生兒窒息致死或腦癱的案件，對於本案件筆者還是有很多疑問。雖然對於產科的程序不是很清楚，但是一個新生兒出生時評分都是滿分，也就是說出生後10分鐘內都是好好的，到了30分鐘時突然就窒息瀕死了，真是讓人很難理解。如果不進行屍檢，就病曆書寫的內容看，真的很難判斷新生兒是不是有先天性的心臟病或肺部發育異常導致窒息。

在鑒定聽證會上，患方主張醫方病歷內容嚴重失實，部分時間有問題；醫方監護不到位、搶救不及時、未如實告知，且一直無法準確地解釋新生兒死亡的真正原因。而醫方將新生兒死亡歸責於肺部發育異常，搶救是很積極到位的。最終，屍檢鑒定結論決定了司法鑒定的結論，新生兒是因羊水吸入導致肺炎，而未獲得及時有效的搶救而死。可能有些案件，病曆書寫內容的「完善」可以改變鑒定結論，但是有些事實則很難改變，新生兒在密切觀察下出生，因羊水吸入而致死，醫方很難不承擔責任。

根據鑒定結論，醫方承擔主要責任，責任比例應為60%~80%，司法判決一般按照70%判決。該案法官按照底限60%進行判決，在某種程度上也是考慮到了產科高風險工作性質吧！

如今衛計委對於孕產婦管理、新生兒保健相當重視，出台了若干流程、管理細則，定期督導檢查。對於新生兒搶救更是有指南明確規定，幾分鐘內完成哪項，如何處理、如何給葯，都是清楚規定的。並且，明確規定助產時需要具有新生兒復甦能力的醫護人員在場，遇到新生兒窒息需要立即實施插管、心肺復甦、藥物治療等措施。可是，臨床實踐中由於人員有限，能力有限，常常會出現類似的案件。一個足月、產檢過程正常、提前入院待產、因窒息死亡的結果，相信期待十月的父母基本上都是接受不了的，最終都要「討個說法」。產科不但面臨著醫療高風險，同時面對著訴訟高風險。

如何應對？只能是謹慎再謹慎。只是不知道目前婦產科醫護人員短缺，兒科醫生奇缺的現狀，能不能避免悲劇再次發生……

顧問律師：

梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

本文案例來自於：北京法院審判信息網

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100639861617&n=1

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