家庭醫生簽約服務，聽聽基層醫生怎麼說？
作者：吳金華
現在病人看病都喜歡往大醫院去，無非是沖著大醫院設備好、藥品多、技術高、專家多，再加上國家的醫保體系建立起來了。老百姓更是熱衷一有不適就上大醫院，這樣一來，大醫院是人頭攢動、非常熱鬧。於是病人的就醫體驗變得很差、大醫院的醫務人員疲憊不堪。
為了改變這種無序的就醫狀況。有關部門又祭起了分級診療的大旗。按照制度構想是：大醫院負責急危重救治、住院治療、疑難雜症的診療、教學科研等工作；基層醫療機構負責常見病、多發病、慢性病等基本醫療。
而作為分級診療的重要抓手---家庭醫生簽約服務被寄予厚望。在有關部委的強力推動下，傳出了5億人擁有家庭醫生的好消息。消息一出，社會嘩然。就連業內也因為一場流感紛紛吐槽不已。我們實際工作在基層一線的醫生們怎麼說？
1
人手不足，難以落實好籤約服務
一位匿名的衛生院醫生說：原來坐門診、干那些公共衛生工作已經很忙了。現在又搞這個家庭醫生簽約。衛生院總共10名生，醫院恨不得把這些人當20個人來用。真的是越來越累！
確實，家庭醫生簽約，主要是由醫生來落實的。基層衛生院、衛生室、社區衛生服務中心、服務站（以下均簡稱基層）的醫生本來數量就不多。一個基層的醫生，簽約一個病人。要填寫基本信息、要簽署協議、要向簽約對象宣講家庭醫生簽約服務項目。簽好之後並不是一了百了。要做好籤約人員體檢、日常隨訪、有必要時要提供轉診服務。一個簽約病人要花醫生很大的精力。
也許有人講，你們不是有簽約團隊支持么？是的，有些地方確實是有所謂的團隊支持，可是團隊的人也是基層醫療機構的人，他們也有正常的日常工作要開展的，支持非常有限。關鍵的是，基層醫生還面臨著基本醫療工作：要出門診坐診行醫、要值24小時急診班、要參與一年忙到頭的各類體檢（參保人員體檢、學生體檢、育齡婦女體檢、醫保退休職工體檢等等）工作。還有很多的公共衛生工作也要基層的主力—--醫生去參與落實。這樣一來，基層醫生工作量非常大，要做好分級診療的重要工作—家庭醫生簽約服務，要麼多招醫生，來解決人手不足的困境。
實際上現在基層的編製已經核編了，沒有多餘指標招錄新的醫生（更別提大學生根本不願意到基層來）。這樣一來，招人行不通了！於是，只有把工作任務指標分解到個基層醫療機構，醫院有把任務分到醫生頭上。在完成政府考核指標的指揮棒下，簽約服務數量看上去是很不錯，但是簽約質量如何老百姓和簽約醫生都知道是怎麼一回事！
2
能力不足，難以提供百姓信服的醫療服務
一位原來能做不少手術的衛生院外科醫生說，現在別說開刀，麻醉師走了之後，手術室就一直荒廢不用好些年了！更別說做那些剖腹產了！現在總覺得業務能力是大不如前了！經過這些年的強基層，不少基層醫生的總體感覺是醫療業務能力明顯退步了。
表現比較明顯的有幾個方面：基層藥品使用不足。在使用藥品上受制於基本藥物制度，把一些原來在基層可以解決的慢性病、常見病逼到大醫院去了，雖然這幾年政策有調整，但是病人流失後再要迴流就很困難；基層不少科室大幅萎縮。在原來一些衛生院、中心衛生院的外科、婦產科、以及一些特色專科，在此一輪醫改中服務能力大幅度萎縮。原來，基層下腹部手術、接生甚至剖腹產等等都能夠在基層解決的。現在能夠做、願意做、敢做外科手術的基層醫療機構越來越少；輔助檢查與當前醫學現狀差距巨大。現在醫學，按照循證醫學開展診療，各種檢查技術突飛猛進，CT、彩超、MRI等；各種化驗檢查也越來越普及。
而大多數基層醫生都與此無緣。這樣一來。不少基層醫生說，在現代醫學日新月異的發展中，感覺自己與現代醫學有不少的脫節！自己對自身的醫療服務能力都不太相信，又怎麼讓簽約對象來信任呢？
3
機制不足，難以維持有效的簽約服務
我們現行的家庭醫生簽約服務還是處於起步階段，沒有固定的操作模式和運轉機制，各地都是自行探索。國外的醫生簽約之後，不管是病人還是醫生都得按照協議來辦事。除了急診之外，一定要簽約醫生轉診才能到專科醫生處就診，否則完全自費！國內實施的簽約基本上沒有任何約束力。
對病人來說，就醫除了到上級醫院住院時報銷比例稍微提升一些外，不影響病人到任何一家醫保定點機構就診。簽約付費上來看，大多數地區是三方承擔：病人付一點、醫保付一點、政府付一點。政府付一點的錢不少地方都說在公共衛生資金里已經包含了。至於個人付一點，不少地方都是免費簽約。
據參加一次學術會上，上海浦東的一位社區衛生服務中心主任介紹，他們是免費簽約。而上海市是家庭醫生簽約服務做的比較好。他們如此，其它地方可想而知。分配機制：說好的不納入績效，可是不少地方簽約出除了醫保一塊資金可以收入外，其他的都是虛的，用很少的錢去推動一項新生工作顯然很難。至於，簽約服務內容，大部分是原來的公共衛生服務項目，本來就是免費的，現在納入其中，不管是老百姓，還是基層醫生都對此不感冒！簽約服務的具體運行機制一直未見到一個可以真正有效的，大多數是適用於個別簽約對象，而不適用於所用簽約人員。
推行家庭醫生簽約服務這些年，政府不滿意、老百姓不感冒、基層醫生也不認同。這種狀況表示大家還在摸著石頭過河的階段，我們還需要更努力、更加大膽的改革才有可能建立起適合我國國情的家庭醫生簽約服務模式。
鄉村白大褂
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