有關2型糖尿病患者減重手術的六個問題

導讀

肥胖症與諸多代謝性疾病等慢性病的發生密切相關，減重治療包括行為、心理及藥物治療等多種手段，但對中重度肥胖治療效果有限，減重手術是近十餘年來國內外臨床研究公認的有效的中重度肥胖治療手段。臨床證據顯示，減重手術治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病「緩解」，《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》中便寫入了「減重手術治療」的相關內容。由於國內缺乏減重手術的多學科管理特別是長期的營養管理監測，減重手術後患者面臨營養不良、復胖、功能損害等問題。中華醫學會腸外腸內營養學分會營養與代謝協作組與北京協和醫院減重多學科協作組參照我國減重手術相關領域專家指導意見，結合國內外最新理論和指南，編寫多學科模式下的中重度肥胖患者減重手術與營養管理共識，近期該共識在中華外科雜誌上發表，其中與2型糖尿病患者減重手術相關的六個問題如下。

問題一：減重手術之指征

減重手術的營養與多學科管理專家共識（以下簡稱減重手術共識）中指出：（1）體重指數≥37kg/m2，無合併症或無嚴重相關風險的患者，可行減重手術。（2）體重指數≥32 kg/m2，至少合併1個嚴重的肥胖相關疾病，包括2型糖尿病、高血壓、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、肥胖低通氣綜合征（OHS）、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病（GERD）、支氣管哮喘、嚴重尿失禁、嚴重關節炎或嚴重影響生活質量的情況，可考慮行減重手術治療。（3）體重指數28～32 kg/m2，合併2型糖尿病或代謝綜合征的患者，亦可接受減重手術，但目前該方面的證據有限。（4）不考慮體重指數而僅為控制血糖、血脂或減少心血管系統疾病危險因素而行減重手術的證據不足。

問題二：術前評估和術式選擇

肥胖患者的併發症評估是肥胖症診治過程中的重要環節，評估應由多學科協作團隊進行，目的在於明確患者是否符合手術指征、有無手術禁忌證、評估手術風險及明確如何降低手術風險。其中，診斷肥胖症後，需完成糖代謝狀態的評估。建議完善空腹及餐後2h血糖、胰島素及C肽水平以及糖耐量試驗等，充分評估胰島β細胞功能。此外，還需完成血壓、血脂、血尿酸水平的評估。

減重手術共識指出，按減重機制，減重手術可分為限制攝食量、減少腸道營養吸收，以及二者結合三類；按解剖方式，可分為僅改變胃、僅改變腸道，以及同時改變胃和腸道的解剖結構三類。根據國際肥胖症及代謝病外科聯盟發布的2014年全球數據，以及美國代謝病與肥胖症外科學會發布的2015年美國數據，全球範圍內施行的減重手術方式按數量由多到少依次為：袖狀胃切除術（SG）、胃旁路術（RYGB）、腹腔鏡下可調節胃綁帶術（LAGB）、膽胰分流並十二指腸轉位術（BPD-DS）。大量臨床證據顯示，LAGB減重效果不確切，手術相關併發症較多，再手術率高，因此，不建議開展。標準的BPD-DS儘管對肥胖及肥胖相關代謝性疾病治療效果最好，然而術後營養紊亂及維生素、微量元素缺乏等併發症較多見，且國內應用經驗不多，因此，建議謹慎開展。 近年興起的簡易胃旁路術、單吻合口十二指腸轉位術，初步研究結果也顯示出較好的臨床效果，但目前病例積累仍然較少，可作為探索性手術謹慎開展。目前絕大多數初次手術的肥胖患者選擇的是SG或RYGB。對於合併2型糖尿病且病程超過10年的患者，為提高同時治療2型糖尿病的效果，建議盡量推薦RYGB。

《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》（以下簡稱糖尿病指南）中指出：SG是中重度肥胖伴2型糖尿病的首選術式，RYGB用於2型糖尿病病程相對較長、需要減重更多的患者。BPD僅僅對於BMI≥50kg/m2的嚴重肥胖伴2型糖尿病患者可以考慮選擇此種術式。

問題三：術前血糖控制標準及術後血糖監測

術前應採用糖尿病綜合治療方案達到相應的血糖控制目標，即術前糖化血紅蛋白≤8.5％，圍手術期空腹血糖＜11.1mmol/L。降血糖方案調整建議如下：（1）術前單純生活方式和（或）聯合口服藥物血糖控制良好者術前無需調整治療方案；手術當日停用口服降糖葯，術中避免靜脈輸注葡萄糖，必要時按1∶3給予胰島素中和，進食後再恢復原治療。（2）術前血糖控制不佳或已經使用胰島素控制血糖者，術前使用胰島素治療，建議採用基礎胰島素聯合三餐前常規人胰島素或短效胰島素類似物控制血糖。

合併2型糖尿病患者需注意監測血糖，根據血糖水平及時調整降糖方案。建議術後1年內，每3個月評估糖化血紅蛋白、空腹及餐後2h血糖、胰島素及C肽水平；同時在術後半年及 1年時分別進行糖耐量試驗（同步查血糖及胰島素、C肽水平）明確評估胰島β細胞功能，若仍存在明顯的胰島素抵抗，可應用二甲雙胍治療。此後根據患者糖代謝狀態決定隨訪間隔。需要注意的是，極少數接受SG的患者術後可能出現反覆發作的低血糖，此時應進行非胰島素瘤胰源性低血糖綜合征、人為因素、醫源性因素、傾倒綜合征及胰島素瘤等病因的篩查。

問題四：減重手術後易缺乏的營養物質

建議術後患者常規服用多種維生素和微量元素製劑。

1.RYGB和腹腔鏡SG患者術後早期（如3個月內），建議全部以口服咀嚼或液體形式補充多種維生素和微量元素製劑（2次/d），製劑應包含鐵、葉酸和維生素B1，1200～1500mg鈣（通過飲食攝取或以枸櫞酸鈣的形式分次給予），至少3000U維生素D（治療劑量的25-羥維生素Ｄ滴定至＞30ug/L），並補充維生素B12以維持其水平在正常範圍內（非口服方法包括舌下含服、皮下注射、肌肉注射，如吸收充分亦可口服）。總鐵攝入量為45～60mg。在進行生化檢查之前即應開始高於起始補充量的微量營養素補充。

2.術後患者無需定期複查維生素B1。但當患者術後發生快速體重下降、持續嘔吐，或需要腸外營養、酗酒、腎臟疾病、腦病及心力衰竭時，應篩查維生素B1缺乏並酌情補充。 重度維生素B1缺乏（疑診或確診）的患者應靜脈補充維生素B1 500mg/d，3～5d後改為250mg/d繼續治療3～5d，癥狀消失後再改為口服維生素B1 100mg/d，直至危險因素解除。中度缺乏可靜脈注射維生素B1 100mg/d，共7～14d。

3.口服檸檬酸鈣和維生素Ｄ（維生素Ｄ2或維生素Ｄ3），以在不引起高血鈣的前提下預防繼發性甲狀旁腺功能亢進症。低磷血症常由維生素Ｄ缺乏引起，輕到重度的低磷血症患者應口服補充磷酸鹽。

4.以減少營養物質吸收為主的減重手術（如BPD?DS）所致的營養性貧血還可能和B族維生素、葉酸、蛋白質、銅、硒及鋅缺乏相關，常規鐵篩查結果正常時，可考慮逐一排查上述原因。

5.以減少營養物質吸收為主的減重手術後，患者應定期複查鋅元素，發生脫髮、異食症、味覺障礙及男性低性腺激素、勃起障礙等的術後患者應考慮鋅元素缺乏。鋅的建議攝入量為8mg/d。

6.減重手術後無需定期複查銅，當患者發生貧血、中性粒細胞減少、脊髓神經病及切口癒合延緩時應檢查銅的水平。銅的建議攝入量為2mg/d。

7.減重手術後發生不明原因貧血、昏厥、持續腹瀉、心肌病和代謝性骨病的患者應篩查硒。

問題五：關於傾倒綜合征

RYGB術後患者攝入大量單糖類甜食或飲料時，容易發生頭暈、噁心、虛汗、無力等傾倒綜合征。早期傾倒綜合征常在攝入15分鐘內發生。食物快速排空到小腸後，其高滲性使體液從血漿快速轉移到腸道內，導致低血壓和交感神經系統反應。患者常出現腹部絞痛、腹瀉、噁心和心動過速。晚期傾倒綜合征由餐後高血糖及隨後胰島素反應導致的餐後2～3h的低血糖引起，多表現為頭暈、乏力、出汗和虛弱。預防應避免攝入單糖含量高的食物，選擇含高纖維、複合碳水化合物和蛋白質豐富的食物；提倡行為矯正，如少食多餐，固體和液體食物間隔30分鐘食用。早期傾倒綜合征多為自限性，可在術後7～12周消退。

問題六：關於骨質疏鬆及繼發性甲狀旁腺功能亢進症

減重手術後，短期內患者骨骼密度並不會受到明顯影響，但隨著時間推移，手術對骨骼的不良影響會逐漸顯現，包括骨量減少:等。RYGB術後患者的骨轉換指標尤其是骨吸收指標明顯升高，術後1年即可出現骨密度逐漸降低。相比而言，腹腔鏡SG對骨量的影響較小些，發生的也晚。因此減重術後應建議患者常規補充鈣劑。

膳食鈣的最佳吸收部位為十二指腸，RYGB術後食物不通過十二指腸，可影響鈣的吸收，如果膳食中維生素D含量不足會進一步加重缺鈣，進而導致繼發性甲狀旁腺功能亢進症。受累患者會出現甲狀旁腺素水平升高和血清鈣正常至偏低。因此，要注意相關元素的攝入吸收情況。

參考資料：

[1] 中華醫學會腸外腸內營養學分會營養與代謝協作組、北京協和醫院減重多學科協作組.減重手術的營養與多學科管理專家共識[J].中華外科雜誌，2018，56（2）:81-90.

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2013版）[M].北京：北京大學醫學出版社，2014.

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！