臨床用藥，警惕醫源性心衰！

醫源性心衰，是指原臨床無心衰表現的患者，在實施某種治療方法後突然出現了心衰的表現，或原有的輕度心衰病情突然加重，心衰分級提高1級以上。醫源性因素，特別是藥物治療，可能導致患者發生心衰，給臨床診療帶來很大的風險，值得臨床高度重視。

作者：劉嚴

單位：清華大學玉泉醫院

第一年住院醫的時候在心內科工作，晚上被派去眼科病房急會診（二線因故不能到場）。一名老年男性患者出現了憋氣的癥狀，雙肺底可聞及濕羅音，看來看去就像個左心衰，可是入院檢查都做了，基本上都是正常的。患者因青光眼準備手術，既往有高血壓病史，但是入院後血壓一直都是穩定的。想來想去都不明白患者為啥心衰了？翻看醫囑單，除了幾種眼藥水，還有輸液藥物甘露醇，已經輸了近一周了。哦，大概這就是原因。請示二線，按照左心衰進行治療，利利尿、強強心，患者癥狀很快好轉。

雖然醫源性心衰的相關文獻不是很多，但卻是臨床上不容迴避的問題。藥物引起或加重的心衰很常見，甚至一些治療心血管疾病的藥物都會導致心衰。比如臨床上常用的β受體阻滯劑，如何應用被爭論了很多年。雖然指南上推薦β受體阻滯劑用於治療慢性心衰，但是可能加重心衰仍舊是個無法迴避的問題。美國心臟協會（AHA）在2016年發布了一項科學生命，有關「可能引起或加重心衰的藥物」，種類之多，嘆為觀止。本周就來扒一扒那些常用的可能引起或加重心力衰竭的藥物。

增加血容量的藥物

老年患者的心血管系統發生退行性變化，心臟儲備能力下降，加之合併有很多其他慢性疾病，血容量快速增加常會導致嚴重的心衰。而兒童和孕婦對於血容量變化也相當敏感，快速補液就可能導致心衰。

攝取鈉鹽過多、快速輸入液體、輸注膠體溶液、大量快速輸血等都可能導致患者血容量增加，心臟前負荷加大，超過心肌代償潛能，使心臟排血量降低而出現心衰。

醫生們對於控制液體量、輸液或輸血速度比較關注，但往往會忽略甘露醇。作為滲透性利尿劑，其機制就是利用血液滲透壓增高，使得組織中的液體進入血液循環，再通過腎臟排出。雖然是利尿劑，但其作用過程會導致血容量增加，因此慎用於心衰患者，也要謹慎用於可能發生心衰的高危人群。應用甘露醇時還要警惕它對於腎臟的損害，長期應用可能誘發急性腎損害，而誘發或加重心衰。

鈣通道阻滯劑

鈣離子參與心肌運動，鈣通道阻滯劑可以阻斷心肌和血管平滑肌細胞膜上的鈣離子通道，抑制細胞外鈣離子內流，而起到舒張血管、減弱心肌收縮力、降低心肌耗氧量的作用。部分鈣通道阻滯劑可以使竇房結自律性下降，房室傳導減慢，心率降低。

地爾硫?、維拉帕米具有較大的負性肌力作用，誘發或加重心衰的可能性較大，因此禁用於心衰患者。而硝苯地平也榜上有名，誘發心衰的可能性為中等。曾經，鈣通道阻滯劑作為降壓藥物不被推薦用於心衰患者，但近些年隨著相關循證醫學證據的豐富，這個觀念已經有了改變。AHA/ACC指南指出，高血壓是射血分數保留型心衰（HFpEF）的主要病因，而鈣通道阻滯劑可以緩解高血壓，改善HFpEF患者的預後；但考慮到鈣通道阻滯劑的負性肌力作用及該藥物可能造成的惡性心血管事件，應避免用於射血分數降低型心衰（HFrEF）患者的降壓治療。

臨床上，鈣通道阻滯劑應用相當廣泛，並且經常和β受體阻滯劑聯合應用，由於用量不大，也很少會發現誘發心衰的情況。但是，如果是用於治療心衰患者，還是謹慎選擇，注意避嫌為好。

抗心律失常藥物

抗心律失常藥物具有負性肌力作用和致心律失常作用，因此可能會加重心衰。榜上有名的包括氟卡尼、丙吡胺、索他洛爾、決奈達隆。實際上，這些藥物筆者從來沒用過，所在的醫院藥房根本就沒有。除了這些藥物，其他用於治療心律失常的藥物也需要當心。

β受體阻滯劑不用說了，大量應用對於心肌的抑制作用不可小覷；鈣通道阻滯劑中的非二氫吡啶類藥物對於心功能都影響不小；就連常用的普羅帕酮都有引起急性左心衰的報道。

思前想後，就是胺碘酮最安全，受到了廣泛推薦。胺碘酮的負性肌力作用較輕，其降低外周阻力的作用降低了後負荷，使負性肌力的作用被抵消。

圍手術期用藥

圍手術期患者常發生心衰，雖然術前進行了謹慎的心血管風險評估，但圍術期心衰還是經常出現。其中，圍手術期用藥成為了誘發或加重心衰的重要因素。外科患者術中或術後莫名其妙發生心衰被叫去會診、幫助搶救的，有木有？

吸入性麻醉藥具有抑制心臟、減弱交感活性的作用；注射型麻醉藥具有負性肌力作用，可以抑制腎上腺功能，並導致血管舒張。這些麻醉藥品可以即刻誘發急性心衰，也可延遲作用。榜上有名的藥物包括地氟醚、安氟醚、異氟醚、七氟烷、依託咪酯、氯胺酮、丙泊酚、和右美托咪啶等。

術後常用的止痛藥物也可能引起或加重心衰，雖然心內科醫生都比較重視，但這一類藥物常被外科醫生忽視。此類藥物包括非選擇性COX抑製劑和選擇性COX抑製劑。仔細閱讀這些藥物的說明書，都可以找到對於心血管風險的提示，但是臨床醫生基本對此段文字予以忽略。

針對多種COX-2選擇性或非選擇性NSAIDs藥物持續時間達3年的臨床試驗顯示，此類藥物可能引起嚴重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的風險增加，其風險可能是致命的。所有的NSAIDs，包括COX-2選擇性或非選擇性藥物，可能有相似的風險。有心血管疾病或心血管疾病危險因素的患者，其風險大。即使既往沒有心血管癥狀，醫生和患者也應對此類事件的發生保持警惕。應告知患者嚴重心血管性的癥狀和/或體征以及如果發生應採取的步驟。

患者應該警惕諸如胸痛、氣短、無力、言語含糊等癥狀和體征，而且當有任何上述癥狀或體徵發生後應該馬上尋求醫生幫助。

如果患者具有發生心血管事件的高危因素（如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙），採用本品治療前應認真權衡利益風險。有高血壓和/或心力衰竭（如液體瀦留和水腫）病史的患者應慎用。

和所有 NSAIDs 一樣，帕瑞昔布可導致新發高血壓或加重已有的高血壓，其中的任何一種都可以導致心血管事件的發生率增加。服用噻嗪類或髓袢利尿劑的患者服用NSAIDs 時，可能會影響這些藥物的療效。高血壓患者應慎用帕瑞昔布。

——節選自「注射用帕瑞昔布鈉」說明書（一種臨床常用的術後鎮痛藥物）

抗腫瘤藥物

抗腫瘤藥物的心臟毒性不用特殊說明，化療過程中發生急性心衰的患者相當多，臨床上常用的蒽環類、烷化劑、紫杉烷類、腫瘤抗代謝藥物等都榜上有名。

近些年越來越被推崇的生物製劑靶向治療藥物也被廣泛應用，其細胞毒性、抗體作用、顯著升高血壓等機制常導致心功能受損。抗腫瘤藥物引發的心衰在中斷用藥後部分可很快逆轉，部分則需要3~4周時間才好轉。

神經系統藥物

神經系統藥物可以興奮或抑制交感神經、破壞心肌纖維、造成血管損傷、產生負性肌力作用，導致患者心功能下降。有些藥物在停葯後心衰可逆轉，但很多藥物在停葯後心衰也不可逆轉。

臨床上常用的抗癲癇葯、抗抑鬱葯、抗帕金森藥物、抗精神病藥物，乃至抗偏頭痛藥物，都可能導致心衰。

隨著臨床對精神疾病的重視，診斷病例越來越多，大部分患者需要長期、聯合用藥，其中不乏老年患者和兒童，潛在的心衰風險不容忽視。而實際上，臨床精神科醫生常對心衰的癥狀和體征不甚了解，也不會常規對於患者用藥後有無心衰早期癥狀進行詢問，因此想要早期發現比較困難。

其 他

其他可能引起或加重心衰的藥物還很多，比如抗真菌藥物、抗瘧疾葯、免疫抑製劑、眼科用藥、血液系統藥物、降糖藥物等。

臨床上，醫源性心衰比較常見於特殊人群，如老年人、兒童、孕產婦等，特別是有高血壓或其他病史的患者；也比較常見於圍手術期、圍產期、化療後等特殊時期，稍不留意就可能引發急性心衰，導致嚴重後果。

因此，在臨床治療用藥時要特別留意高危患者，提前預防，密切監測，及時發現。對於已發生心衰的患者，要立即停用可能引發或加重心衰的藥物，使用合理的藥物替代，並立即給予改善心衰的藥物進行治療。

推 薦

參考文獻：Robert L. Page, Cindy L. O』Bryant, Davy Cheng, et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e32-e69.

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