感冒後乾咳醫案

醫案

曲某，女，25歲，2007年1月20日初診。 咳嗽10天。患者10天前，受涼後出現發熱、惡寒，體溫38.7C，就診於某醫院急診，服用退熱葯後，熱退，但遺留有頑固性乾咳，後又服用甘草片、急支糖漿及輸液後均無效。

現症見：乾咳，無痰，口乾渴，無口苦、不發熱、不惡寒，胸前區憋悶，二便調，眠安，食納可。舌質淡，舌苔薄白，脈滑數。

1-請說出您的辨證及用藥。

2-感冒後乾咳是生活中常見的病症，很多人都經歷過或接觸過，請分享下面對這種病症的解決方案。

討論

安中汪承芳：太陽病後的三陽合病，方用桂枝湯合小柴胡湯加石膏少許。愚人拙見，請老師指正。

天津李少謙：小柴胡和半夏厚朴湯。

天中醫杜寧：表證已去，外邪入里化熱，熱灼津液，肺失清肅，大青龍去麻黃加枇杷葉，桔梗，紫菀，麥冬。

廣中醫林贊檬：此案可以半夏厚朴湯加石膏杏仁治療，此種乾咳無痰臨床上多見於痰濕咳嗽，半夏厚朴湯對於乾咳，喉嚨性的常有特效，後世的杏蘇散，謂其治療涼燥咳，其實正是半夏厚朴湯的變方。

天津中醫藥王博超：杏蘇散是小小青龍。

天津李少謙：三陽合病取少陽。

廣中醫林贊檬：@暈來暈去?我認為是半夏厚朴湯的變方，現代已經有很多經方醫家這樣認為，黃仕沛老師尤其這樣認為。

河中醫孫寧：「愚見：本案初為太陽病，後入里化熱，雖表證解除，里證仍在，症見口乾渴。後遺留頑固性乾咳，又加服用涼葯以及輸液寒涼進而加重病情，脈數也體現陽明裡熱，雖無咯痰，但脈滑，胸悶為痰熱阻滯氣機，是為無形之痰，因此用麻杏石甘湯加味清半夏來燥濕化痰，消痞散結，瓜蔞皮清熱化痰，寬胸散結。雖然本案病人大便正常，我覺得可以再加點瓜蔞仁來潤腸通便以泄熱來宣肺氣。看一下條文：發汗後，不可更行桂枝湯，發汗而喘，無大熱者。本案熱證明顯，因此要加重生石膏的用量。炙麻黃5克 杏仁10克 生石膏（打碎先煎）50克清半夏15克 瓜蔞皮15 瓜蔞仁10克 桔梗6克 生甘草10克。

天津中醫藥王博超：梅核氣是不是和某些咳嗽有相同的發病機理。

廣中醫林贊檬:大家可以聽下鮑老師我的經方之路以及中醫治病三坂斧，裡邊也提到了半夏厚朴湯與杏蘇散。

天津中醫藥李少謙:杏蘇散里為啥沒用厚朴？

廣中醫林贊檬:@暈來暈去?這是個變方，就如三仁湯是麻杏苡甘湯的變方,溫病家用了枳殼。

總結

下面為今次的醫案解析：

脈數，口乾渴欲飲，為里有熱，即陽明病。脈滑，胸前區憋悶，為痰濕內阻而呼吸不暢。乾咳無痰，為患者痰濕膠結於支氣管，為痰濕鬱熱。無口苦，非少陽病。不惡寒、不發熱，非太陽病。

結合分析：該患者辨證為陽明病 兼有痰濕內阻。結合患者此前曾出現發熱、惡寒的太陽病，分析疾病的轉變過程為：外邪內飲，郁而化熱。患者口乾渴等陽明病明顯，故用麻杏石甘湯去麻黃清陽明裡熱；痰濕內結，故用半夏厚朴湯祛痰化飲。處方用麻杏石甘湯合半夏厚朴湯加味：

半夏12g，厚朴l0g，茯苓15g，蘇子l0g，生薏苡仁18g，桔梗l0g，杏仁l0g，生石膏（同煎）45g，炙枇杷葉l0g，柯子6g，生薑5片，2劑，水煎服。

按：開方時關於是否用麻黃我思考了半天，麻杏石甘湯中的麻黃是專用來解表的嗎？是否還有宣肺定喘之效？因為患者現在已無惡寒、發熱等表證，我暫時只考慮麻黃的前一種功效，去掉麻黃，又加入了生薏苡仁、桔梗清熱化痰排膿，柯子收斂肺氣以止咳，炙枇杷葉宣肺止咳，以觀療效。

二診：患者服上方2劑後，胸前區憋悶大減，而咳嗽僅稍減。在前方的基礎上加上麻黃6g，繼服2劑。

結果：患者服用後，咳嗽大減，僅偶有一聲咳嗽，又繼服2劑而愈。

拓展

鮑艷舉：通過這個病例的三方面的體會。

1、麻黃的功效，它可以解表，又可以宣肺止咳。若表證明顯時，麻黃劑量一般為10～18g;若表證不明顯，咳嗽明顯，兼有里熱證時，可用生麻黃6g左右以止咳定喘。

2、關於生石膏的用法，一提到生石膏，我們往往就想到白虎湯的四大證（大汗出，大渴，大熱，脈洪大）好像只有見到這四大證時才可用生石膏，其實不然。在跟馮老學習過程中，馮老一般見到口乾、煩躁等里熱證時均用生石膏，無需僅限制在「四大證」上。

3、馮老在臨床上治療咳嗽常用半夏厚朴湯，咳喘常用小青龍湯。咳嗽多是痰飲造成，故常用半夏厚朴湯化痰止咳；而哮喘則常是由外邪侵犯，表不解，影響肺的正常功能所致，常用小青龍湯解表化飲定喘。注意《傷寒論》中喘有兩種：一是「喘而胸滿」，多有表不解所致，需要解表定喘；二是「腹滿而喘」，多是由大便干、腹氣不通所致，需要通腹定喘。但也不是絕對的，還要根據患者的具體情況而定。

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