肺癌病人如何吃好用好靶向葯

根據2017-10-07講課錄音整理

現在給大家講第一個問題，吃好用好靶向葯的重大意義。

肺癌確實是一個很兇險的癌，可大家更多知道的是肝癌，認為肝癌是第一兇險，實際上只要是五臟六腑的癌，它們都是很兇險的。肝作為人體的重要器官，它還有休息的時候，而肺作為人體的一個重要器官，它一天24小時都得不到休息，每分每秒都處於運動當中。不信你只要閉上嘴巴和鼻子，兩三分鐘不呼吸，你可能就憋不住，再多幾分鐘，可能就會窒息死亡。所以它的兇險程度一點都不亞於肝，你把肝看成是最兇險的，肺就不兇險嗎？實際上肺也是非常兇險的，分分鐘可能就會要了你的命。但作為肺，我們比較榮幸的是它跟肝的構造不太一樣，肝分為左右兩葉，肺分為左兩葉，右三葉。而且右肺的三葉是我們人體呼吸的主要功能，左肺基本上是屬於預備狀態，就像部隊裡面的預備隊一樣。所以我們肺有迴旋餘地的，就在於它的葉數比較多。就拿我本人來說吧，手術切除了左全肺，左邊的兩葉肺全部拿掉了，現在就剩下右邊的三葉，但右邊的三葉肺是我們人體呼吸的主要功能，所以現在沒有給我造成很大的生活上的影響，這個應該要感謝肺的特殊構造。當然了，我切掉了左全肺，想參加一些激烈的運動，比如說賽跑啊，游泳啊，打籃球啊，踢足球啊，那絕對是不行的。有的人是右肺生癌，哪怕只是拿掉一葉，不管是上葉中葉還是下葉，可能都要比左全肺拿掉嚴重，因為右肺是主要工作器官。

肺癌病人在上個世紀，也就是靶向葯還沒有誕生的時候，一旦發現，中位生存期基本上沒有超過兩年。進入了21世紀，也就是本世紀的2003、2004年開始，國外的靶向葯逐步的源源不斷的流入我們國內，這給我們肺癌病人帶來了巨大的福利和福音。是什麼福利、福音呢？那就是靶向葯使我們的生存期一再得到延長。現在肺癌病人的中位生存期已經遠遠突破了兩年，肺癌病人從確診到最後的死亡，現在的生存期從三年、五年、八年、十年一直延長到十幾年，應該歸功於什麼呢？如果僅僅是傳統的「三板斧」，即手術、放療、化療，那最後沒有一個不走掉的。是靶向葯給我們肺癌患者帶來了有質量的長期生存。所以，每個肺癌病人，你想要得到長期的有質量的存活，首要的關鍵就必須吃好用好靶向葯。吃好用好靶向葯，這確實是值得我們研究的一個重大課題，其意義是非常重大的。

第二個問題給大家講如何吃好靶向葯。這個問題我希望大家注意聽一聽。以後就不要在如何吃靶向葯的問題上，反覆的不斷的進行詢問。我也比較詳細的給大家介紹一下要怎麼樣吃好靶向葯。

首先介紹的第一種吃法是普通吃法，所謂的普通吃法也就是我們日常正常的吃法。靶向葯不管是一代，二代，三代，很多都是一天一粒，比如易瑞沙、特羅凱、9291、2992、阿西等等，這些都是一天一粒的。大家問的最多的是靶向葯是飯前吃好還是飯後吃好？我給大家統一答案是：飯前吃還是飯後吃，實際上效果都差不多，都可以的。假如你腸胃功能好，你就飯前一到兩個小時吃，假如你腸胃功能不好，你就飯後一個半小時或者兩個小時吃。有的教科書上面講靶向葯飯前空腹吃效果更好，飯後飽腹吃效果就更差。對於這個問題，我是有專門做過自我實驗的，因為靶向葯到現在為止我也吃了三年多了，我飯前也吃過飯後也吃過，最後得出來的結論，飯前吃或者是飯後吃都可以，實際上療效沒有什麼大的差別。但這種普通吃法關鍵的一個問題是一定要掌握好定時定量。什麼叫做定時定量呢？我們就以你吃易瑞沙和9291來說吧，比如說你今天上午8點鐘吃一粒，那你明天上午也記住8點鐘吃，前後誤差不要超過半個小時。假如提早十幾二十分鐘，或者推遲十幾二十分鐘，還是可以的。但是不能今天八點吃，明天9點吃，後天10點吃，想什麼時候吃就什麼時候吃，那是不行的，沒有做到定時。二是要定量，你今天吃的是一粒，沒有特殊的情況不要輕易的去減量和加量。你明天還是吃一粒，一個療程一個月都吃一粒。這叫定量。為什麼要定時和定量呢？它是什麼道理呢？因為靶向葯在進入我們人體以後，它的血葯濃度的凝聚是逐步提高的。比如易瑞沙，它是48小時血葯濃度值達到最高。當然它也不是濃度一直高，一直往上高沒有封頂和天花板，它48小時後就達到平穩的維持狀態。這個平穩狀態要怎麼維持呢？就要做到定時定量，使這個靶向葯的血葯濃度在人體血液裡面維持平衡。這樣做的好處是能夠使血葯濃度平穩的，源源不斷的，有規律的跟癌細胞進行戰鬥，也能夠更好的延長靶向葯的耐葯時間。

普通吃法這裡面還有一個問題，就是有的病友問：石老師，我吃靶向葯胃很難受怎麼辦？對了，這個給大家講一下，靶向葯不管是成品葯，還是廠家生產的膠囊葯，它都是胃溶的，也就是說是在胃裡面溶化的。有的病人胃的功能不好，吃了靶向葯會噁心嘔吐，甚至胃還會痛，出現這種情況怎麼辦呢？如果是成品葯不太好辦，因為它已經是定型的。如果是原料葯，用的是膠囊裝的，你可以要求廠家改裝成腸溶膠囊，腸溶膠囊它是在腸子裡面融化的，它經過人體的胃，但是到了胃裡不消化的，它會繼續往前走，進入到腸子，到了腸子以後才溶化。但有的廠家空膠囊是整批進貨的，他不會為一兩個病人而不用這個胃溶膠囊，專門去進腸溶膠囊的。對此有的病人就感到沒有辦法了。這個時候怎麼辦呢？我們要怎麼來解決這個問題呢？方法有兩個，一個就是去藥店買幾塊錢一盒的奧美拉唑這個膠囊葯，再把奧美拉唑的藥粉倒掉，把你要吃的9291或者是2992等裝進空膠囊裡面，這樣就可以解決了。第二個辦法是，你可以上網去購買腸溶膠囊，網上有銷售，而且網上銷售的腸溶膠囊也便宜，五六十塊錢就可以買到幾百粒，可以用這兩個方法解決的。對於成品葯要改為腸溶，必須先碾碎成粉末狀後再裝入腸溶膠囊，問題就迎刃而解了，但麻煩了一些。

再一個問題，有的病人吃靶向葯是連葯，比如說吃特羅凱連184，或者是9291連280等等，這個時候兩種靶向葯最好分開來吃，可以分開早晚來吃。比如280它一天要吃兩粒共500毫克，可以早上一粒和9291連著吃，還有一粒放到晚上吃。如果你吃的是9291連184或者是804，你就可以早上吃9291，晚上吃184，或者是早上吃184，晚上吃9291，兩個葯分開來吃。這個分開來吃和藥效沒關係，有的病人是不分開吃的，其實混著吃和分開來吃藥效是一樣的。那我為什麼在這裡說最好要把它分開來吃呢？主要是為了避免它的副作用同時到來，把兩種葯分開來吃，副作用相對緩慢一點到來，兩種葯混在一起吃，它的副作用可能會同時到來而使病人更為難受。

還有的病友問，吃靶向葯的同時可以不可以吃其他的葯？什麼其他的葯呢？我的理解當然是病人在患有癌症的同時，還患有高血壓、糖尿病或者心臟病等，你還要同時服用其他的藥物。那這些其他的藥物可不可以吃呢？我的回答是可以間隔開來吃。比如說飯後半個小時先吃降血壓葯，一個小時以後再吃治癌的葯，或者同時吃也行，都不影響藥效。它們之間一般也不會產生什麼拮抗，所謂的拮抗我們可以理解成藥物和藥物之間的衝突，所以其他的藥物該吃的還是要吃。以後我再講到治療方案的制定時還會講到這個問題，你不能僅僅是為了抗癌，就把高血壓、糖尿病、心臟病等一些嚴重疾病統統扔到一邊去不管它，那是不行的。但要注意的一點是什麼呢？你不要同時去吃抗癌的中藥，有的病人他認為光吃靶向葯還不夠，還要吃什麼中藥、祖傳秘方、偏方、世代傳用的土方等，把它們同靶向葯一起吃，來一個雙保險。實際上這是完全不對的，沒有這個必要的。對於中藥這個問題，我好幾次講課都講到，在微信公眾號許多文章裡面也都寫到，我們對中藥應該有個正確認識，概括起來講，中醫中藥它是沒有辦法治療癌症的，充其量只能是起調理作用。真正的中醫，有良心的中醫，有知識水平的中醫，靠譜的中醫，他肯定會告訴你中醫沒有辦法治癌，只能夠作為調理。凡是給你講中藥能夠抗癌，甚至講用什麼拔罐、刮痧、放血，還有什麼吃素，喝薑湯等就能夠抗癌，那通通都是騙人的鬼話，對這些說法，我一再告誡大家，連標點符號都不要相信。

靶向葯再一個吃法是特殊吃法，特殊吃法也是屬於常識性問題。什麼叫做特殊的吃法呢？指的是有些病人的病情比較嚴重，靶向葯整粒整顆膠囊沒有辦法吞服下去，這種情況不少病人到後期都會遇到。沒有辦法吞服靶向葯怎麼辦呢？我們可以把靶向葯的膠囊去掉。比如拿原料葯9291為例吧，你可以把9291的膠囊去掉，然後把藥粉倒出來，摻在流質食物（如粥）裡面，然後攪拌均勻再慢慢喂服。如果是藥片，比如易瑞沙或者特羅凱，就把它碾碎成粉末，再進行攪拌後同流食一同服下。有的病人連吸服的能力都沒有，身上插滿了管子，胃裡面插著胃管，胃管是作為進食的管子來延長生命的，這時候你要給他吃靶向葯怎麼辦呢？同樣的也是把膠囊去掉，把藥片碾成粉末，然後塞進這個進食管裡面，再流入人體的胃內，讓胃進行消化和吸收，以延長病人的生命。

特殊吃法還有一種，有的病人吃靶向葯需要加量，比如易瑞沙一天要吃一粒半，或者要吃一又四分之一的時候怎麼辦？解決的辦法可以拿出一粒完整的易瑞沙，再用乾淨的刀片進行酒精消毒以後，再把易瑞沙切一刀，就一分為二，再轉個方向，再切一刀，就是一分為四，兩刀就變成四小片出來了。你要加一半就切一刀，你要加1/4就加就切兩刀。同樣的道理，9291一般開始吃是80毫克一粒，你現在要加量吃到100毫克，但膠囊又是80毫克裝怎麼辦？實際上也很簡單，如果你家裡有天平稱，最好用天平稱稱出20毫克，然後再把這20毫克裝到另一個80毫克的膠囊裡面，不就變成一百毫克了嗎？如果你沒有天平秤也好辦，你可以把一顆膠囊裡面的80毫克倒出來，分成四份，每份也是20毫克，再把這四份倒進四個80毫克的膠囊里，這樣每個膠囊也就100毫克了。這些問題大家聽了以後就不要一直問怎麼辦怎麼辦了，實際上這些都是好辦的。還有一個問題，有的病人擔心易瑞沙、特羅凱、阿法替尼等這些藥片切開，把9291、184、280、804等膠囊去掉，擔心那樣會中毒，會導致休剋死亡等嚴重後果。這一點請大家放心，靶向葯它不同於止痛藥，我們吃止痛藥的時候，如果是群裡面比較早進群的病友，就聽我講課時講過吃止痛藥時，有些葯是絕對不能把它掰開的，比如奧施康定、美施康定這些葯有的是控釋片，有的是緩釋片，控釋片也好，緩釋片也罷，它的止痛作用是通過緩緩的一步一步釋放出來的。控釋片它是控制釋放藥物時間的，要多少時間裡面，才能把這個藥片溶解掉。這類葯你就絕對不能夠把它掰開，你把它掰開服用，就有可能導致它的藥力同時發作，會產生嚴重後果。但是靶向葯沒有關係，不怕藥力爆髮式產生作用。如果靶向葯不能掰開來吃，不能把膠囊去掉倒出粉來吃，我們就不敢用靶向葯進行脈衝了。脈衝就是短時間內吃大劑量的靶向葯，然後讓其產生暴發力，使其在短時間內血葯濃度達到最高值，以其達到殺死癌細胞的目的。這個是控釋片和緩釋片止痛片跟靶向葯的區別。所以靶向葯你可以分開來，掰開來或者把膠囊去掉後吃的。如果你要減量吃法，用相反的方法，比如說用刀片切開去掉就行了，膠囊打開減掉就行了。

還有病友經常會問到的一個問題是：我今天忘記吃靶向葯了怎麼辦？有的病友說外出玩，忘記帶靶向葯了，五天沒吃了怎麼辦？要不要再吃回來等問題。對於這些問題我們應如何處理？我們應該這樣：如果一個月有一次或最多兩次忘記吃藥，這個問題不大，不應該搞得過度緊張，忘了吃一天或者兩天是沒有關係的，忘了就忘了，不過吃靶向葯還是要盡量做到按時按量服藥為好就是了。如果出差或去外地遊玩，有幾天忘了帶葯吃，這個時候想補回來也很難補。你說怎麼補？是不是原來忘記的5天葯，在短時內把5天的葯全補齊吃完，還是分5天均勻的補回來？實際上怎樣補都是沒有意義的，甚至會導致吃靶向葯規律紊亂，倒不如空窗5天好了。免得突然加量吃，到時候又減量吃，這樣斷斷續續的吃法反而會導致靶向葯提早耐葯。為了解決病人忘記吃靶向葯這種問題的發生，可以考慮上網買個藥盒。藥盒分幾種，一種是1天的藥盒，還有一種是7天的藥盒。7天的藥盒比較大可以放在家裡用，你可以按照星期一、星期二、星期三的順序將葯進行擺放，並按照星期幾進行吃藥，可有效避免忘記吃藥，即使哪天忘了吃藥了也會看得清清楚楚，但它有個缺點就是太大不好隨身攜帶。還有一種是一天的藥盒，分成3格或者4格，可以隨身攜帶。另外還可以使用手機或者鬧鐘，設置好時間，時間一到鈴響了提醒你吃藥，這樣就可以有效避免漏掉或者忘記吃的問題。

下面講第三個問題：如何用好靶向葯。這是一個很深的課題，作為常識篇無法講深講透。只能夠給大家講一些常識的問題，分以下幾個方面來講。

第一個方面肺癌靶向葯的品種主要有哪些？

肺癌靶向葯可分為：

1、一代易瑞沙（吉非替尼）、特羅凱（厄洛替尼）、凱美納（埃克替尼）等三種；

2、二代靶向葯主要有2992（阿法替尼），阿西替尼、凡德他尼和T葯等四種；

3、介於二代和三代之間即二代半的靶向葯主要有184（卡博替尼）、280、120、1120（尼達尼布）、299804（達克替尼）、7080（樂伐替尼）等六種；

4、三代葯主要有1686、4002、9291（奧西替尼）、3759等四種；

5、再還有一個是ALK基因突變的一代克唑替尼、二代AP26113、三代3922、378等。

以上是肺癌靶向葯主要品種的簡介。

第二方面內容：各靶向葯的主要作用和靶點介紹。

第1個易瑞沙，這是英國阿斯利康公司研製的靶向葯，於2003-2004之間進入我國。主要靶點是EGFR，尤其是對EGFR外顯子19缺失和21突變的，臨床效果特別好。

第2個是特羅凱，這是瑞士羅氏製藥公司研製的，它的靶點和易瑞沙一樣，也是EGFR靶點19和21突變，但不同於易瑞沙的是特羅凱藥力比易瑞沙強大，特羅凱雖然一粒只有150mg，但相當於3粒250mg的易瑞沙。對於肺癌病人為預防腦轉，早日吃上特羅凱比易瑞沙效果會更好。

第3個是凱美納，這是國產葯，杭州製藥廠生產的，主要是模仿阿斯利康公司的易瑞沙，有人稱之為中國的易瑞沙。靶點和易瑞沙、特羅凱都是一樣的，都是EGFR靶點。以上三種都是一代葯，雖然品種不多只有三種，但是有效率非常高且耐葯時間也特別長，理論上以上三個葯的有效率在10個月以上，實際上也有吃易瑞沙達到5年6年的都有效，像我們群里的溫州大樹吃易瑞沙吃了3年半。我們群里的小江病屬的媽媽林阿姨吃易瑞沙長達近3年，15年9月份改吃AZD9291（奧希替尼）後至今25個月了仍然有效。上海的王英吃特羅凱11年了還有效。易瑞沙和特羅凱雖然是一代葯，但技術非常成熟，對於EGFR外顯子19、21突變的病人來說有效率是非常高的。它真的是我們病人的福星。通常一般病人易瑞沙和特羅卡都可以吃到一年多。根據我的統計吃一代靶向葯有效持續時間為12到18個月的佔到50%，少於12個月的佔到25%，大於18個月的佔到25%。

第4個是2992（阿法替尼），這是德國勃林格殷格翰製藥公司研究生產的，它主要是針對HER2靶點，對於HER2突變導致EGFR TKI耐葯的情況尤為適用。

第5個是阿西替尼，這是美國輝瑞（Pfizer）公司研發的新一代腎癌靶向治療藥物，但對肺癌有效，它主要靶點是VEGFR-1、2、3，是抗血管的葯，靶點多而且用藥少，一天10mg左右。其二期臨床試驗顯示效果大大超過了國產的阿帕替尼，雖然與國產葯阿帕替尼的靶點是相同的，但在實踐和實戰中，病人吃阿西替尼效果比阿帕替尼好，而且副作用比阿帕替尼小。

第6個是凡德他尼，這是英國阿斯利康公司研製生產的。凡德他尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑製劑，被稱「二代易瑞沙」，對腫瘤細胞的EGFR、VEGFR和RET靶點效果顯著。

第7個是T葯，T葯的全稱叫TIVO-1，這也是美國AVEO製藥公司生產的二代靶向葯。這個葯跟阿西替尼比較起來用量更少，每天只要不到3mg，雖然用藥少但藥力非常強大，不輸於阿西。由於用量小，其副作用也小於阿西。

第8個是XL184，中文名字是卡博替尼，屬於二代半葯，有點像中國的戰鬥機，可分三代和三代半一樣。這是美國Exelixis生物製藥公司研發生產的，雖然當時研製主要是作為甲狀腺和前列腺癌來使用的，但他的靶點也很多，是肺癌病人常用的抗血管抑製劑靶向葯，有Met、VEGFR-2、FLT-3、C-kit、Ret共5個靶點。

第9個是lNC280，這是瑞士諾華製藥公司研製生產的，這個葯靶點雖然沒有184多，只有cmet一個靶點，這是已知的。但實際上未知的還有其他靶點，只不過目前還沒有大數據來證明，臨床積累數據不夠暫時不能隨便講。但如果280有效的話，它作為點上的作用比184強。

第10個是120，全稱是BKM120，這是瑞士諾華製藥公司研製生產的，我在今年五月份講課時介紹過這個葯。120當時是作為治療肝癌的靶向葯研製的，後來臨床檢驗作為肺腺癌和麟癌使用，其抗腫瘤血管形成效果顯著。現在120也作為肺癌病人二線治療的靶向藥物。

第11個是1120，全稱是BLBF1120，中文名字是尼達尼布，這是德國勃林格殷格翰製藥公司研製生產的，這個葯比較特殊，其靶點多，主要靶點有位VEGFR1、2、3，以及Lc50、NM13、21、34共七個靶點。更重要的是現在不少的大醫院都把1120作為肺癌病人間質性肺炎的治療和預防的用藥。大家都知道靶向葯都有副作用，其中有個副作用是個別人會產生間質性肺炎，雖然比例不大，大概100肺癌病人中有2~3個會出現間質性肺炎，但一旦發生，如果早期通過CT檢查發現還好治療點，如果後期發現就不好治療了，會導致肺癌病人雙肺完全纖維化而無法工作、無法正常呼吸，最終病人被活活憋死。因此間質性肺炎從某種意義上來說比癌症更加可怕。醫生制定治療間質性肺炎時，除使用常規藥物外，近年來醫學研究發現1120針對間質性肺炎有很好的療效，現也開始使用。

第12個是1686，全稱是Co-1686，是美國科羅維斯公司2014年研製生產出來的，跟9291差不多。1686這個三代靶向葯的靶點主要是，病人吃完二代葯有效後又產生的T790M突變靶點的。大家對三代葯的9291最熟悉，次之是4002，然後是3759，但對1686很多人還不太熟悉，這個葯主要是針對T790M，對於吃過二代葯2992或者二代抗血管的阿西替尼、凡德他尼後又產生新的突變的，先吃1686的效果非常好。有些病人吃完一代葯易瑞沙、特羅凱、凱美納產生耐葯後直接跳過二代葯吃三代葯，即阿西替尼等抗血管葯沒有吃就直接吃三代葯的，吃9291的效果比吃1686的效果要好；而如果有吃過二代葯的先吃1686，幾個月後再換吃9291效果更佳。

第13個是4002，全稱是WZ4002，是美國哈佛大學研製生產的，後來由於版權的問題以及9291的大量生產導致停產了，目前市面上的4002都是原料葯。許多生產廠家或者醫院、醫藥公司、製藥廠或者一些小作坊甚至大學老師和學生，都可以根據4002的分子式進行仿製。4002主要是針對T790M突變，弱作用EGFR突變，假如你有EGFR和T790M雙基因突變，則可以使用4002聯易瑞沙，或者單用4002，因為4002有弱作用於EGFR的作用。

第14個是AZD9291，中文名字叫奧希替尼，這個大家都很熟悉。目前全國肺癌病人，不管是腺癌還是麟癌應該有超過一半的人都用過這個葯，這個葯的使用範圍非常廣，許多人吃後都很有效，極大的延長病人的無進展生存期。9291堪稱神葯，許多病人吃十個月或者更長時間都有效，它強作用於T790M，弱作用於EGFR，而且它使用有效的面很廣，很多病友基因檢測沒有突變，只能盲試，鱗癌病人也盲試，沒有做基因檢測也盲吃，效果喜人，同樣有效的病人很多。既然盲試，吃一代葯就選特羅凱，三代葯就選9291，為什麼呢？因為如果盲試特羅凱無效，易瑞沙和凱美納就沒有必要試了。同樣的道理，盲吃盲試三代葯則直接上9291，如果9291沒有效果再吃4002、3759和1686意義也不大了。9291對腦轉病人也是可以入腦的，因為我們知道就目前而言，靶向葯能夠入腦的由弱到強排列如下：一是易瑞沙、二是特羅凱、三是9291、四是3759、五是299804。昨天有病友在群里說易瑞沙不入腦，實際上易瑞沙是入腦的，只不過是入腦很弱而已。不如特羅凱和9291等靶向葯。

第15個是AZD3759，它和AZD9291一樣都是英國阿斯利康公司生產的。大家對葯的標識要怎麼看，數字前面英文字母AZD就是阿斯利康公司，不同字母代表不同公司。3759這個葯比較特殊，特殊在哪裡呢？這有點像184和280一樣。3759的有效範圍沒有9291的大，有效率沒9291高。T790m基因有突變的吃9291有效率達85%以上，基因沒有突變的不管是麟癌、小細胞癌、大細胞癌盲吃盲試9291的有效率都可達到42%以上。3759有效範圍沒有那麼廣，對T790沒基因突變的有效率也就是40%左右，盲試盲吃3759這個靶向葯的有效率與化療效果相當，不超過30%左右。但是吃3759如果有效，有幸進入40%或30%的範圍內則非常幸運。因為3759一旦有效，它可以在有效控制腦部的同時也控制肺部腫瘤，用不著連葯。

第16個是299804，中文名字叫達克替尼，美國瑞輝公司研製生產的。本世紀初在易瑞沙研製同期，瑞輝想超過易瑞沙和特羅凱稱雄於世界，但結果做了臨床試驗後發現並沒有易瑞沙和特羅凱的效果好，後面有一段時間就沒有生產，但到了2014年卻發現299804的妙用。它針對的靶點有EGFR、erbB2以及RSCC突變型、ＰＨＲＳＥ和HER１等眾多靶點。後面在臨床試驗中又發現這個靶向葯入腦非常強，尤其是對腦膜轉移的肺癌病人效果非常好，所以把他列入三代葯好？還是二代半好？目前沒有定論，我這裡把他列入三代葯是為了講課方便。

第17個是AZD1775，是英國阿斯利康公司生產的，針對的靶點是TP53，這個葯很貴、針對TP53靶點的效果也不是很好。

還有肺癌患者ALK鑽石突變的非常幸運，針對性的靶向葯有一代的克唑替尼，這個可以吃很長時間；二代葯有AP26113、三代有3922、378等，許多人三代葯還沒開始吃，四代葯馬上又要出來了，非常幸運。

肺癌靶向葯還有HM61713、7080（樂伐替尼）等等，因不常用就不一一再作介紹了。

前面是一代、二代、三代靶向葯的基本介紹，其中一代葯是針對靶點的，二代葯大多是針對抗血管的。為什麼二代葯大多都是抗血管的葯呢？這裡面是有其道理的。現代醫學發現癌症是基因病，患者一旦產生基因突變和缺失，就要根據突變的靶點進行治療，科學家研製出對應靶點的靶向葯進行治療才能起到很好的效果。然而在治療過程中癌細胞為了生存就需要營養，我曾經在許多文章中給大家講過癌細胞需要營養，而營養是通過血管獲得，血管相當於高速公路，使用靶向葯進行打擊後，就造成腫瘤血管像我們國慶大堵車一樣，癌細胞就不能正常獲得營養。但癌細胞很聰明，為了得到營養怎麼辦呢？它有兩種辦法：一種辦法是下游的擴增，還有一種是旁路的激活。下游的擴增就好比高速路由兩車道變成四車道，這個血管被靶向葯打擊得很厲害，兩車道都被堵死了，它就想方設法擴增車道，在堵車的地方不好擴，則在後面的路段上擴大車道，所以叫做下游的擴增。還有一種是旁路激活，好比說現在要去北京，但是京廣高速被堵死了，只好開闢一條新通道，從京滬高速進京，癌細胞就是這麼聰明。科學家研究二代葯就是要將癌細胞的擴增和激活再一次的進行堵死，主要是針對癌細胞的下游擴增和旁路激活特點進行研製。但二代葯對癌細胞血管有針對性打擊後，又形成了新的基因即T790M的突變，因此第三代葯又回到了基因突變為基礎的靶向葯，人與癌的大戰就這樣一直循環進行著。

以上講得是如何用好靶向葯，再下來講如何用好靶向葯的幾點常識

1、用好靶向葯的基本原則，可以吃單葯時先不要考慮吃聯葯。比如說吃9291時既能控制肺部也能控制腦轉移，二者都能得到控制時，就不要用9291聯184或804等。

2、可以吃原料葯時不要吃成品葯。原料葯的質量也相當不錯，比如說湖北帝鑫、帝康公司生產的各種各樣的靶向葯，包括上海製造的靶向葯，雖然是國產貨，但質量都很不錯。現在很多的成品靶向葯都是孟版、印版的。對於印版和孟版的成品葯我以前分析過，也說過它們的由來，這裡不重複了。總之可以吃印版和孟版靶向葯的病人，不一定要吃所謂正版靶向葯，比如英國的、美國的、瑞士產的正版葯，其實藥品質量都差不多。有病友曾經做過試驗，吃正版的靶向葯更容易耐葯，吃印版的成品葯無效後再回頭吃原料葯，結果照樣有效，起死回生。我曾經在抗癌基礎知識50個問答中說過，如果是土豪就吃正版、白領吃印版、草根吃原料。畢竟經濟承受能力不一樣，但這幾年見到的土豪很少，也只有寥寥的幾個，多數病人經過幾年的治療後，已經是山窮水盡，經濟困難得連吃原料葯都很難了。

3、什麼時候吃什麼樣的靶向葯？這需要根據自己的病情、體質和病情進展來制定適合自己的治療方案。有的病人一再問我吃一代之後，是吃二代2992還是三代9291？許多人不想先吃三代葯，擔心太早吃三代葯存活期會縮短，這種想法對不對呢？這種情況要具體問題具體分析，比如你的小結節緩慢增長，僅是緩慢耐葯，又是高分化就可以先吃二代葯沒關係。但如果小結節和腫瘤每個月均以一公分的速度在增長，就的趕緊用重武器進行打壓，不能等待了，必須趕緊用最有效的葯。

4、要搞懂各種靶向葯不同的作用，不能光聽別人說吃什麼就吃什麼，一定要像啞巴吃餃子做到自己心中有數一樣。比如說吃易瑞沙耐葯又有骨轉後，人家讓你吃9291連184是對的，但我們群里有個病友上段在群里說，他是一天吃9291聯184、再一天吃9291聯易瑞沙，這就不對了。因為你是在易瑞沙已經耐葯的情況下吃9291，再吃9291聯易瑞沙有什麼作用？繼續打擊E靶點？其實9291針對T790M是強有效，針對EGFR也弱有效，既然易瑞沙已經對EGFR無效了，再聯易有什麼意義？這種做法反而有可能會改變9291連184的血葯濃度，導致血葯濃度斷斷續續，並可能導致9291和184過早的耐葯。

5、我們在吃三代靶向葯時要注意不要一口氣吃到耐葯，為什麼？一是三代葯後四代葯至今還未問世。我曾在三個月前說有可能在今年年底出來四代葯。理由有二，一是9291在2014年出來至今已經三年了，按三年一個周期，新葯也要問世了；二是三代葯的耐葯原因已經找到了，針對已知原因研製新的靶向葯已經不是很難的事了。但現在情況有點變化，下半年以來國際製藥公司沒把精力和財力投入到新靶向葯的研究上，而是投入到了去年炒的沸沸揚揚的免疫治療中去了，這些製藥公司為了搶佔免疫治療的制高點，追求利潤最大化和壟斷，這也是可以理解的。但我們作為病人而言卻是一個不好的消息，如果三代葯吃到耐葯了後面的路就很難走了。有人說三代靶向葯耐葯後可以換回吃一代葯，這個也僅是嘗試而已。許多人認為通過化療可以改變人體基因，之後再採用一代靶向葯易瑞沙、特羅凱進行治療，具體可行不可行還需要繼續探索，目前還未得到臨床驗證。還有一個情況是三代葯耐葯後，又產生C797S這個新的突變，如果新突變與T790M在同一個染色體上則稱為順式構型，理論上目前沒有任何靶向葯可以控制，只能進行盲試盲吃各種靶向葯。如果9291耐葯之後產生突變點C797S和T790M在不同的染色體上則稱為反式構型，那就可以採用9291連184或連一代葯進行治療，但這些不是我今天講常識篇要討論的內容。總之，不要把三代葯吃到耐葯就對了，要學會更高級別的靶向葯輪換法，這是後話。

6、如何處理靶向葯的副作用？明的副作用是看得見摸得著的，而暗的副作用是看不見摸不著的，如果處理不好也會影響到吃好用好靶向葯，會打擊肺癌病人用靶向葯治療肺癌的信心和決心。對於明的副作用，靶向葯不管是一代、二代、三代葯其主要副作用是皮疹、甲溝炎、腹瀉等，有些還有高血壓、心率失常、肝損等副作用。關於這些副作用怎麼處理，我在很多文章中都有闡述，大家可以去看我微信公眾號里的文章，這裡不詳述。還有看不見摸不著的副作用，比如對心臟的影響，對於肝臟和腎臟等的副作用等等，因此我們在吃靶向葯的同時，還需要吃輔酶Q10護心、百令膠囊護肺、腎，還有金水寶膠囊是護腎的要備好。對肝功能的葯在肝臟沒有損傷之前可以不吃，但對心臟和腎功能的葯如輔酶Q10、百令膠囊等需要提前吃，這些葯都是綠色無毒副作用的，可以長期使用。

今天就講到這裡，所講的內容僅供大家參考。從來沒有救世主，只有自已救自己。抱團抗癌、智慧抗癌、理智抗癌，才能使我們活得更加長久。腦力勞動實在辛苦，各位病友和家屬假如能從以上文章中得到點有益的幫助，就打個賞吧。只要你不是蘋果手機，均可打賞的。謝謝！

感謝南京顧正榮和北京劉志名二位先生鼎力相助，將我的語音整理成文字。感恩！

2017年10月14日

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