鄧中甲：補陽還五湯釋義
導讀：
本次課程鄧中甲教授為我們講述治療中風後遺症中屬氣虛血瘀型的常用方補陽還五湯的應用，並通過臨床病例指出在中風發生後，用得越早越好，若能夠及早使用，可減少後續的副作用。
這個方的學習的意義呢，一個它是治療中風後遺症的一個常用方；另一方面這個方又體現了王清任氣虛血瘀理論，針對氣虛血瘀理論用益氣活血法，這個是個代表方。針對這種氣虛血瘀的理論，創造了益氣活血的方法，這是王清任在活血化瘀方面的一個貢獻。
因為在此之前沒有明確的從理論上提出氣虛血瘀這個病機。在他從這種病機理論到治法歸納到涉及方劑形成了一個系列，這個歷來都對它比較重視，而且是肯定的。補陽還五湯從名稱來講，補陽還五是一種比喻。如果把人體的陽氣比作全部是十分，相當於我們現在的百分之百，那半身不遂呢在他就認為是半身無氣，半身無氣不能推動經絡氣血運行，造成半身痿廢，偏癱，半身不遂。
所以通過這個方益氣活血，恢復半身元氣，這裡指後天元氣。所以治療半身不遂反映了恢復半身的元氣，是還五，還那個丟失的百分之五十的意思，這是一種比喻。那就說明從名字來講，是陽氣不足，這裡主要指氣虛，所以這個病機是個氣虛血瘀證。從主治來看，中風後遺症，從現代醫學辨病，中風很多腦血管意外，那它這個叫後遺症，它有一定規定性，中風發生半年以後，進入後遺症階段，中風發生以後在半年內，它是一種恢復期，往往叫它恢復期癥狀，那恢復期依靠人體自身的正氣，能夠恢復很大一部分功能。所以這個方治療中風後遺症，主要是指的它在半年後，一般中風半年以後，剩餘這些，包括半身不遂、口眼歪斜這類癥狀雖然自己能夠恢復一部分，有一部分不能恢復，半年後再恢複比較緩慢，很困難。
那這個方呢用於中風後遺症有比較好的療效，而且也一般公認了，用於中風恢復期癥狀應該說更好，這個主要呢有些臨床統計，中醫的有些文章統計，把後遺症和恢復期癥狀混同起來。這樣呢沒反映出這個方在治療後遺症方面的一個特殊意義，恢復期癥狀當然也需要解除，它也有很好的作用。而且我們臨床上還強調這個方如果像體溫正常、血壓正常以後越早上越好，這個方上得越早呢那作為後遺症遺留越少。所以說明一下主治中風後遺症的含義，真正叫後遺症是中風發生以後，半年以後。
從病機來講，中風以後經絡之氣大虛，所以王清任自己說經氣大虛。經氣大虛就不能推動，氣要行血，不能推動經脈中血液的運行，造成脈絡的痹阻，那就造成不能濡養，失去血液濡養就會痿廢不用，所以半身不遂、口眼歪斜、語言謇澀。
這個上肢跟下肢來說呢，當然下肢同時痿廢、癱瘓更重一些。這是半身不遂造成的原因，是中風之後經氣大虛不能行血所造成的。當然在臨床上有些醫家認為，像岳美中先生就認為這個方對於右半身的癱瘓效果特別好，左半身要差一點，這是他個人的一個體會。
整體來講，氣虛以後，失去固攝，它既不能推動又失去固攝，那對津液來說呢，由於氣虛失固可以小便失禁或者小便頻數，包括口角流涎。口角流涎當然（有）兩個原因，一般來說，一個口眼歪斜以後，會造成不能夠裹攝唾液，再加上氣虛不攝，這些因素都有，苔白、脈緩是反映了偏虛證。所以用補陽還五湯現在（有）一個前提，那就是說中風發生以後，經過中風，對中風這個肝陰不足、肝陽上亢、肝風內動這個控制，體溫基本正常，血壓恢復正常，這種時候呢儘早的快用。當然現在也有一些看法認為，血壓高同樣可以用。
但是在我們實踐當中看呢，血壓仍然偏高的情況下，那肝陽偏亢，肝陽上亢癥狀還比較突出，大劑量的黃芪還（是）比較溫燥的，因為黃芪其實王清任用都是四兩到八兩可以。他其實一般用到四兩可以到八兩，那這麼大劑量120～240（克）對於血壓在較高情況下並不適合。所以我們一般用的指標就是血壓、體溫基本正常，開始用這個。但是在臨床上用得越早越好，能夠及早使用，減少後面的副作用。
我們從它的主治證候、病機分析來看，是個氣虛血瘀證，所以在治療方面要補氣活血通絡。這個方裡邊它雖然大的分類是個活血祛瘀這一章，但是是一種通過補氣、活血、通絡，從它提法上來講，它沒有直接提活血化瘀，活血祛瘀而是活血通絡，主要是其中的活血藥用量較小。
黃芪這個補氣葯，和活血葯的總量，黃芪是它們的五到十倍。所以整個方它是（以）補氣為主，通過補氣達到活血通絡，活血力量比較小，主要起到通絡作用，所以從功效強調補氣活血通絡。這裡邊的黃芪一般用生黃芪，量大。它這個補氣通過益氣來通絡，來活血，體現出氣能行血。黃芪有固攝作用，所以用它說它能固攝經絡之氣。
中風之後經氣大虛，不但需要補氣，還要固攝經絡之氣。所以這是它作為君葯還是利用它大劑量生用，有固攝的特點。一般起用的時候，黃芪從王清任他要求都是至少是二兩到四兩，最大到八兩。
那這個方呢漸漸增加，我們現在從臨床觀察起用，過去教材說60克，現在大家共同認識最早開始的時候30克，加到60克，最大一般可以加到120克，所以用的當中漸進。那這一組像桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸尾，桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸在血府逐瘀湯里都有，也就是王清任最喜歡用川芎、赤芍、桃仁、紅花，它（們）是四大金剛，加上歸尾，當歸尾擅長於通絡。
這些用量都不大，現在一般它用都（是）3克左右，和黃芪那種120～240（克）差很遠。我們現在使用一般大家體會3～6克，可以用到6克，所以適當的增大活血通絡藥物的用量。黃芪用量適當減少，逐漸遞增。地龍在這裡擅長於通經絡。所以全方體現了以補氣為主，活血通絡為輔的，結合起來體現了益氣活血法。當然在服法方面，這個方要久服，運用當中它是要久服才有效，因為畢竟活血通絡藥物藥量小，黃芪益氣活血通絡能夠振衰起廢，它是一個緩治過程。
而這類病到後遺症階段要恢復是比較緩慢（的），所以王清任自己要求，他提出來一般隔幾天當中吃上個一兩付、兩三付。那就是說像現在我們用這個一開始的時候吃幾付，有效以後鞏固一般一周吃兩付，或者病人這半個月當中，有吃四、五付的，分開，這個堅持。而且恢復了，基本恢復了，都還要堅持一段時間才能鞏固療效。這是這個方的方義分析和它的一個用法。
補陽還五湯的配伍特點，重用補氣葯與少量活血通絡葯相配，使氣旺血行治其本，祛瘀通絡治其標，這是治本的，這是它的一個配伍特點。所以這個方是名方。
在臨床應用，辨證要點是半身不遂、口眼歪斜、舌質暗淡，它有血行不暢的徵象。苔白、脈緩無力，這個是作為辨證要點。像張錫純他也很讚賞這個方，他寫過一個相當於一個病案，通過那個病案他特彆強調這個方診脈鑒別能不能用非常重要。他說診脈當中，如果脈是有力的，甚至於有力還挺長，那不能用這個方。
一用其中劑量較大的黃芪，容易使得，黃芪升提啊，容易使得陽氣升提太過，或者中風複發，或者加重癥狀。他說他曾經看到一個地方，有個醫生遇到病人有半身不遂、口眼歪斜這個癥狀，中風以後。病人給他看，有個當地醫生開了一個方，就補陽還五湯，也是黃芪量用得很大的。
他診他脈，脈是弦長有力，有實象，他覺得這個不能用，最後那個醫生呢還是用了那個方。他看病人吃了以後，沒有很久就一下惡化昏迷。所以他描述了這個過程，他自己用這個方體會就是脈象很重要，脈象是無力，特別按起來無力，有這種精氣虧虛啊，有這個特點。所以這個臨床可以作參考。我們一般像這個方用得很多。張錫純本身在中風的治療方面也是很有創造的，所以他這個體會，也是一種臨床的有得之談。
在中風後遺症具體用這個方當然還要結合他發生的一些部位，比如上肢功能逐漸恢復慢，比較差，桑枝、桂枝這類加進去，下肢加牛膝、杜仲。一般來說，就是說發生以後半身不遂，下肢如果說癥狀不是很重的話，恢復快；上肢因為功能鍛煉比較方便，但是這類病人用補陽還五湯很重要一點（就是）引導他作功能鍛煉，堅持作功能鍛煉（會）恢復得更好，再結合針灸。當然病程長，一般苔膩這個方不適合，但我們看到很多病人找到你看的時候，不是說中風以後半年，到處看來看去，很多都是中風以後一年兩年，這個後遺症比如還是在床上不能下來，這種時候他脾也虛了，脾的運化差了。
而且半身不遂時間長了，也開始有津液的壅滯造成痰濕阻滯，苔膩，這類開始出來了。所以用這個方要配合治脾，病程越長還可以用後面治風劑的小活絡丹一類的結合，絕非簡單的就（是）這個方這幾個葯。這個方有時候我們把他看作（是）中風後遺症的一種基礎方，因為它對於挾濕、挾痰，而且比如說血瘀日久，光這個結構，它對於像經絡中的濕痰、死血這類的一個緩治，這個治療還不夠。所以久病要加一些水蛭、虻蟲，這類行血力量大、甚至於（有）破血作用，量不宜大要配方適合，久服。
語言不利加菖蒲、遠志、鬱金化痰開竅；口眼歪斜如果恢復得慢，結合牽正散，這都是後遺症的後期結合牽正散。痰多、苔膩可以加半夏、天竺黃這類，要根據它痰的偏寒偏熱，有些郁久有些可以兼挾痰熱。如果畏寒嚴重，特別是那些久久卧床的，那就要增加溫陽（的力量）加附子。脾虛除了加党參、白朮這些益氣健脾葯之外，適當要配合山楂這一類能夠消食，它本身也能化瘀。因為這類長期卧床呢，往往攝入營養這些不夠。配合這個方要（進行）功能鍛煉，現在當然有一些小型器械這些，另外要針對他是哪些方面的力量差，重點而且循序漸進的進行鍛煉。
我們一般就是說，開始他手的握的力量、提東西的力量，作為上肢來說這是個標誌。握有多大的力，然後把這個他覺得能夠提得起來，能夠堅持（的）時間，不是很勉強的時間，幾斤，有多長，記了以後逐步的（增加）。像這類兩個禮拜看一次或者一個月看一次，逐步給他增加，病人信心很要緊。所以多數能夠恢復，恢復的程度和他中風以後的時間（有關），如果開始吃這個方上得晚恢復就差。我們各地都是很重視這個方（的）運用，包括有些海外辦中醫的醫院，都是中醫不管病房，他們搞病房最早開始很多都是從中風後遺症這個收治病人開始，所以一般都比較公認這個方的作用。
所以我們有些時候，年紀比較大的用這個方結合全面調整治療也能恢復很多。曾經最嚴重就是說中風以後已經是第三年了，還是卧床不起的，最後到可以天天自己拄拐棍。因為她年齡比較大，七十幾歲的老太太，她能夠自己上公園，還自己能夠乘公共汽車到學校來看病。那這個跟精神狀況和她這個引導之後她的信心、功能鍛煉很重要，堅持針灸也配活絡丹這類結合。因為前後治療又治療兩三年了，就集中治療，後來也經常吃點葯。
所以這樣能夠改善生活質量，延長壽命，是肯定有這個方面作用。那有的這個方用得快的呢，可以基本沒有什麼後遺症。有些中風病人，以中醫藥為主治療的，中風之後很快就中藥上去了。而且中風控制以後，當然他是雖然昏迷，但是搶救比較快，中藥上得早，血壓、體溫一控制馬上補陽還五湯。像這種最後後遺症都不明顯，而且前後不只一次中風。
八十年代中風一次，到九九年又發生，那她都已經八十多歲了，又中風還是這個方法上去。所以從鎮肝息風和補陽還五配套以後使用來說，應該說還是對功能恢復確有作用。因為將近二十年了，此前我家裡，我母親中風的話，她很快等於說十天左右就控制了，癥狀控制，當時人開始蘇醒，但是這個功能不行，她那個像我們前面主治講到的小便失禁什麼的都有，但用這個（方）我覺得（是）整個治療當中最快的一例了，22天以後她從成都趕到北京來治。
22天以後，我走的時候她拄拐棍可以送到樓梯口，恢復相當快，所以也有這個作用快的。但是臨床一般來說作用慢，要堅持久服。在使用當中剛才我們說陰虛陽亢、痰阻血瘀這一類不適合使用，陰虛陽亢當然這個時候不能（用）大劑量黃芪，（因為它）助陽、助升舉啊，不適合。痰阻血瘀，單用這個方不行，痰阻血瘀還是要結合化痰通絡。
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經典為基，臨床為本
醫路漫漫，初心不忘
堅持雖難，諸君為伴
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