方不在多，貴乎加減得法
導讀：學習方劑要多，使用方劑要約：如何出神入化地將所學方劑為我所用？一起看看焦老的加減七法。
「方不在多，貴乎加減得法」，古代很多醫家已有這種認識。清代名醫陳修園先生在他的著作中就非常明確地強調這種思想。
一
古代醫家給我們留下了許多具有良效的方劑，我們要深入學習，熟練掌握這些寶貴經驗。但是臨床上運用古人的方劑時，還要注意因人、因時、因地、因證進行加減變化才能效如桴鼓。所以說對於方劑的運用，貴乎加減變化得法。
如《外科正宗》有「方不在多，心契則靈」的說法。
《易簡方論》有「方取簡練，不求繁多。蓋簡練熟歷，則一莖草可化丈六金身。繁多散漫，則頭緒雜，而莫知所以」之論。
明代李梴在《醫學入門》中也指出：「與其方多而不效，莫若方少而意深」。
清代醫家陳修園也有「方不在多，貴乎加減得法」的論述。
可見運用前人的藥方，絕不可生搬硬套，要注意加減。正如《成方切用》序言中說：「設起仲景於今日，將必有審機察變，損益無已者。」又說：苟執一定之方，以應無窮之證，未免實實虛虛，損不足而益有餘，所致殺人者多矣。」
二
再從疾病來看，人體的疾病很多，且其傳變兼雜，轉化不停，實不可勝數，若想每一疾病制訂一方，是不可能的，故前人在方劑運用方面，又創加減之法。方劑加減法中，又有藥味的加減、方劑的合併、藥量的增減等等不同。
例如《傷寒論》的太陽表虛證用桂枝湯，若兼見項背強几几者，則加葛根；兼喘者則加厚朴、杏仁；誤汗，遂漏汗不止者，則加附子；誤下後，脈促胸滿者，則用桂枝去芍藥湯；更加有微惡寒者，則去芍藥加附子；若病已七八日，如瘧狀，熱多寒少，一日二三度發，面有熱色，身癢者，則用桂枝麻黃各半湯；若形如瘧，日再發者，則用桂枝二麻黃一湯。
再如桂枝加芍藥湯，治太陽病，反下之，因而腹滿時痛，屬太陰者。本方與小建中湯藥味、藥量均相同，後者只多一味飴糖則名為小建中湯，治傷寒脈澀，陰脈弦，腹中急痛，或脾虛腹痛，虛勞等病，治病與桂枝加加芍藥湯大不相同。
再如小承氣湯與厚朴三物湯、厚朴大黃湯三方藥味完全相同，只是用量不同，則方名不同且治證亦不同，這是葯同而義不同的加減變化。
厚朴三物湯：厚朴八兩，枳實五枚，大黃四兩，功用：行氣除滿，治痛而閉者。
小承氣湯：厚朴二兩，枳實三枚，大黃四兩，功用：治陽明潮熱，大便難，腹實痛。
厚朴大黃湯：厚朴一尺，枳實四枚，大黃六兩，功用：治支飲胸（腹）滿。
明代許宏曾說：「傷寒之方一百十有三，其中用桂枝麻黃者大半，非曰繁雜，在乎分兩之增減也……在乎智者能精減也」。
日本丹波元堅氏說：「蓋用方之妙，莫如加減，用方之難，亦莫如加減。苟不精仲景之旨，藥性不諳，配合不講，見頭治頭，濫為增損，不徒失古方之趣，亦使互相牽制，坐愆事機者，往往有之，加減豈易言乎。」
三
可見對藥方進行加減，是非常必要的，又是非常不容易的，從臨床治療看更是如此。
例如曾治一韓姓女中學生，因精神刺激而患精神分裂症，表現為失眠、多疑、幻聽，經常聽到腹內有人和自己說話，喜獨處，少言語，表情痴呆，飲食少，大便秘結，月經後錯，舌苔薄白脈沉。
辨證屬於氣鬱不舒、痰氣迷心所致的癲證。
治以舒郁開竅、墜痰安神之法。
處方：生香附12克，鬱金12克，青礞石20克（先煎），炒黃芩10克，生大黃6克，全栝蔞30克，生白芍12克，生牡蠣30克（先煎），靈磁石25克（先煎），菖蒲10克，遠志12克，吳萸2克，烏葯10克，炒神曲12克，生赭石25克（先煎），生鐵落50克（煎湯代水）
本方取《內經》生鐵落飲之「下氣疾」；取《醫學心悟》生鐵落飲之菖蒲、遠志以開心竅；取礞石滾痰丸之青礞石、大黃、黃芩墜痰清火；又加鬱金、栝蔞（白金丸變法）、生香附、烏葯、吳萸以理氣化痰；生牡蠣、靈磁石定魂志、安心神；神曲助金石藥品之吸收運化。
此方服後諸證減輕，以後本此方稍事加減（後來去烏葯、鬱金，加鉤藤、生地、川連。第三次改方去磁石、礞石、菖蒲、牡蠣、吳萸，加珍珠母、天竺黃），共進百餘劑而痊癒。
此例即古方、時方、經驗方相結合進行加減而成，但加減變化要心中有數，葯與葯之間，葯與法之間，葯與方之間等等，均要有有機的內在聯繫，不是散亂無章的拼湊。
如《湯液本草》序中所說：「或以傷寒之劑，改治雜病；或以權宜之料，更療常疾；以湯為散，以散為圓，變異百端，增一二味，別作他名，減一二味，另有殊法。」
丹波元堅氏評此曰：「此乃變通之極致，非粗工所企知也。」
李梴在《醫學入門》論方劑變化時說：「外感內傷，當依各門類加、減、穿、合、摘，變而通之……千方、萬方，凡葯皆然，知此則處方有骨，正東垣所謂『善用方者不執方，而未嘗不本於方』也。」
總之，學習方劑要多，使用方劑要約，所以說，方不在多，貴在加減精當。正如《靈樞·禁服》篇曰：「夫約方者，猶約囊也。囊滿而弗約，則輸泄。方成弗約，則神與弗俱。」末四字即不能出神入化運用自如之意。
四
怎樣加減變化，我提出七個方法：
一加：即在原方上加一二味葯，或是加重原方中一二味葯的用量。
二減：即在原方中減去一二味葯，或減輕原方中某葯的用量。
三裁：如裁衣那樣，即在原方上裁去目前不需要的一部分藥物。
四采：即在保留原方主要藥物的基礎上，再把其他方劑中功效最突出的，或配伍最巧妙的二三味葯採摘過來。
五穿：即把所需要的二三個或三四個藥方的主要部分，有主次輕重地穿插起來成為一方。
我自擬的麻杏二三湯，就是把麻黃湯中的麻杏二味採過來，再加二陳湯、三子養親湯穿起來而成。
六合：即把兩個或兩個以上原有方劑合併，結合起來使用。
我在治療久久不愈的胃脘痛時，常用自訂名的「三合湯」，即是把良附丸、百合湯、丹參飲三個藥方合起來用。如痛處固定或有時大便發黑、疼痛較重者，可再合入失笑散方，則又名「四合湯」。
七化：即是把經過變化的藥方，除再次與證候、治法、人、地、時等多種情況進行分析，核對無誤外，還要仔細分析藥方中各葯的組織配伍和藥力比重、用量大小、先煎後下、炙炮研炒等是否合適，各葯之間以及與證候、治法之間是否有著有機的聯繫，能否發揮其最大的治療特長並糾正其原葯的所短等等，使藥方達到比原方更符合治療要求的效果。
前人對這種經過變化而取得良好效果的方劑，稱讚曰出神入化。有些有效的新方，就往往是在這「化」中所出。
實際上，「化」也就是要求把方劑的藥物組織、配伍變化與證情、治法達到「化合」的水平，而不是一些藥物彼此孤立地「混合」在一起。所以「化」既是方法亦是要求。
註：本文選摘自《醫學實踐錄》，華夏出版社出版，1999年3月
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