遺傳病基因檢測討論：王劍、高儒真/陳曉巍、韓連書、王若光
顧大夫沙龍第一期「如何解決遺傳病基因檢測結果未明的問題」舉辦之後，我們發起徵集相關專業人士的意見和建議，將陸續分享。之後我們將整理匯總沙龍講者、嘉賓和各位專業人士的意見，以紀念冊方式發布。希望更多的人一起努力，共同推動行業發展。
本期分享意見的專業人士（排名不分先後）：
王 劍 上海兒童醫學中心分子診斷實驗室主任
高儒真 陳曉巍 北京協和醫院 耳鼻咽喉科/耳聾基因實驗室
韓連書 上海交通大學醫學院附屬新華醫院，上海市兒科醫學研究所
王若光若光醫學中心，長沙高新開發區若光醫藥科技有限公司
王 劍
首先感謝顧大夫搭建這個交流的平台，關於「如何解決遺傳病基因檢測結果未明的問題」的確是目前臨床最為棘手的問題。測的越多，隨之結果未明的病例也會越多。我個人覺得這個需要「臨床醫生、實驗室（檢測機構）人員與行業協會組織」等多方共同努力，才能有所改善。
（1）「臨床醫生」：需要能夠初步鑒別遺傳病，詳細準確的記錄描述患者的表型，並選擇合適的基因檢測方法。因此需要臨床醫生掌握基本的臨床遺傳學知識和積累一些遺傳病診治經驗，或盡量把患者轉診到醫學遺傳科、有經驗的專科醫生手中。當拿到檢測報告後，應結合臨床表型與基因型，通過查詢病例文獻、會診討論等，最終診斷是否為遺傳病，並採取最有利於患者的處理方法。
（2）「實驗室（檢測機構）人員」：首先應該對建立的檢測方法進行嚴格的質量控制及有效性評估，保證產生的數據是真實可靠的，儘力避免漏檢的可能性。並逐步往自動化實驗、信息化管理方向發展。基因（組）變異分析、解讀人員應該嚴格遵守ACMG等專業學會指南，報告的變異應該和患者的臨床表型有關聯，需要分析界定可報、不可報的基因/變異種類，並隨時與臨床主診醫生溝通交流。這個工作對從業人員的知識結構和職業責任心要求非常高，除了掌握一定的臨床醫學、遺傳學、實驗技術知識外，還需要積累一定的工作經驗。由於我國還沒有專業的遺傳諮詢師，所以實驗室人員還需要承擔一些後續的遺傳諮詢工作。
（3）「行業協會組織」：應努力搭建平台促使從業人員相互交流，號召實驗室間共享經驗，共享變異資料庫、臨床資源、變異分析的結果等，從而達到共贏的目的。不同實驗室有時會對同一個變異做出不同的結論，這裡面有原則性問題，也有對原則理解的問題。因此行業協會在號召大家學習掌握已有國外成熟的變異分析指南的基礎上，需要組織制定適合本國國情的統一原則共識，並不斷修訂完善成行業指南。
高儒真 陳曉巍
1、基因檢測報告的結果如何建立再分析的流程？
基因檢測技術、新發現突變及其疾病釋義呈一個飛速的態勢幾乎每天都在更新。基因檢測報告也往往提示一些釋義未明的突變，檢測機構也無法提出準確的解釋。這些突變的意義究竟如何？這可能會是一個艱難的再分析過程。以協和醫院為例，門診接診量中很多是罕見病患者或已行常規篩查的病人，如何明確診斷需要醫師敏銳的視角和緊跟前沿的洞察力。現實情況是臨床醫師很難實時關注到此更新，然而與重點研究領域相關的新進展又決定了遺傳門診的診斷實力，這種情況下急需要一個後援平台的支持，可以是公眾號，醫學科研機構或是檢測機構為主導，主要是過濾出與疾病、基因、突變最緊密相關的新發現進行推送，保證國內行業內檢測、諮詢從業人員位於此領域的前沿，從而為患者服務。
2、臨床醫生和檢測機構如何更好連接以提高檢測效率？
這需要兩個群體都保持開放、學習、合作的態度。同時要真誠溝通充分了解，醫師的興趣、特長所在是什麼，就診於醫師門診的病人往往需求就是什麼，那麼檢測機構提供的檢測線在準確率、時效、報告有效性、與醫師協作方面都有何特長，充分了解後才得以提高檢測效率，讓病人儘快拿到最為準確合理的診斷和解釋。
3、如何基於更完善的資料庫進行分析？
資料庫的漢化為國內檢測、諮詢從業人員提供了更多閱讀上的便利，希望今後遺傳領域的漢化更為深入，實時更新，這需要更多中國醫師、學者、基因從業人員的共同努力。
4、數據如何共享和質控？
在保證患者隱私安全的情況下最大限度的在領域內交流、共享，應以嚴謹的態度表明檢測參數、流程、解釋背景資料庫、檢測質量。
5、如何探索建立疾病診斷解決方案？
除將檢測與臨床表型緊密聯繫後分析外，還要關注一些更為深入、基礎的機制性研究，以此增加致病性證據，這需要醫師思路活躍、充滿熱情，也需要很好的合作夥伴來執行並結果共享。臨床、檢測、科研人員應當按研究興趣多溝通、交流，互相借鑒、幫助。
6、各種檢測技術如何更好地聯合應用？
以疾病為出發點，建議臨床醫師多關注基因領域的檢測手段，基因從業人員也多關注疾病及相關臨床檢測手段，這樣才能做到以病為本，延伸出一系列對疾病有協助確診意義的手段的結合。
韓連書
非常感謝顧博士的信任及邀請。作為一名長期從事臨床遺傳病診治工作的醫生很樂意參與有關遺傳病的討論。希望顧博士組織更多的臨床大夫參與討論，聽聽他們的見解及需求，包括各個專業的專家及非專家（年資高、中、低的一線醫生），這樣會有助於遺傳病診治工作及科研工作的深入開展。下面就所設題目，分享一些我的觀點，僅供參考，不足之處請諒。
1. 基因檢測報告的結果如何建立再分析流程？
基因檢測報告的結果如何建立再分析流程，需要從再分析目的進行設置，包括3個方面：患者要求明確病因需求、送檢醫生科研需求、檢測機構科研或資料庫建立需求。
（1）患者要求明確病因需求：對於這個需求，是儘可能明確患者所患疾病的病因，需要建立患者病史進一步採集、與送檢醫生溝通、某種專業疾病的針對性數據分析，是針對某種疾病的再分析流程。
（2）送檢醫生科研需求：對於這個需求，是對專業醫生送檢患者的結果數據再分析，需要建立送檢醫生送檢患者信息收集、與送檢醫生溝通、醫生所關心的某類專業疾病的針對性數據分析，是針對某大類疾病的再分析流程。
（3）檢測機構科研或資料庫建立需求：對於這個需求，是檢測機構自身需求，需要建立所有或某專業方向的送檢樣品信息收集、某專業疾病的針對性數據分析，是對某專業疾病的再分析流程。
對於這些再分析流程，對於檢測機構需要設置不同的專職人員對口負責及再分析經費來源，做到專一性，這樣才能利用好各方知識，獲得較好的再分析結果，達到再分析目的。
2、臨床醫生與檢測機構如何更好地連接以提高檢測效率？
臨床醫生與檢測機構的連接是個難題，這個難題主要是專業知識方面，一方面是送檢醫生的遺傳學知識，一方面是檢測機構專業人員的臨床知識，給雙方的連接及溝通帶來困難。對於如何更好地連接以提高檢測效率？我的從長遠到近期建議如下：
（1）臨床醫生需要儘快複習、學習基本的遺傳學知識及目前基本的遺傳學檢測技術，若做不到這點談不上溝通了。
（2）檢測機構需要制定每年的臨床遺傳學知識培訓計劃，請不同專業臨床遺傳學專家來公司講課，經過幾輪的培訓，使本機構的數據分析人員掌握基本的臨床遺傳學知識（註：只是看專業書籍書、看文獻是不夠的）。這是很多檢測機構沒有做到的。
（3）檢測機構聘請臨床遺傳專業醫生，參與部分結果數據分析，在必要時與送檢醫生進行對接，彌補送檢醫生在遺傳知識方面的不足。
（4）臨床醫生填寫送檢單，患者病情信息儘可能填寫詳細，這方面牽涉到患者信息再利用問題，檢測機構有責任沒有徵得送檢醫生及患者的同意，不能利用這些患者信息，若利用，最好籤訂協議。
（5）若送檢醫生願意，檢測機構，可在出具報告前，將與患者可能相關的檢測結果的文獻或OMIM資料發給送檢醫生（因為送檢醫生可能由於各種原因查找這些資料較麻煩），再由送檢醫生結合患者病情分析，得出可能的結果反饋給檢測機構，再出具檢測報告，這對於臨床醫生也是個學習機會，當然需要醫生願意去這樣做。
3、如何基於更完善的資料庫進行分析？
現在資料庫很多，公共的大資料庫很多，還有各自建立的資料庫，我的建議是：
（1）建立資料庫登記標準，也就是資料庫信息規範，便於資料庫之間的信息交流。
（2）研發一個資料庫利用軟體，一個軟體可以把不同公共資料庫串起來，查找方便，節省時間。
（3）數據每天都在更新，國內檢測機構大部分都是用的國外資料庫，而國內患者數據與國外的有很大不同，可惜國內還沒有一個較權威的患者資料庫。目前正在進行的、由協和醫院張舒揚副院長牽頭的中國罕見病登記系統，也許會有助於國內資料庫的建立，但是由於參與單位有限，仍不是叫完善的資料庫。故建立國內較完善的患者資料庫是當務之急。
（4）注意，資料庫信息不一定正確，需要有甄別的思維。
4、數據如何共享和質控？
數據如何共享是個難題，這一方面是技術問題，如前所述，需要研發軟體，對願意共享的數據進行檢索，方便、節省時間。但另一方面，數據是否願意共享，這就不是技術問題了，這裡不作討論。
數據質控方面，建議由衛計委臨檢中心成立基因檢測質控部門，製備質控品，每年不定期對檢測機構進行質控。
5、如何探索建立疾病診斷解決方案？
對於疾病診斷，我這裡首先建議拋棄既往「金標準」的概念，現在檢測技術的突飛猛進，各項技術各有優劣，哪個是「金標準」，哪個是「銀標準」。非要有個「金標準」，我的理解，一種疾病可能有幾個「金標準」，這樣等於沒有「金標準」。
對於疾病診斷，既要樹立臨床表現、影像學檢查、實驗室檢測，三者結合綜合分析，進行診斷的原則，又要有對某種病臨床表現+某一項檢測即可診斷的意識，這就需要專業知識了。另外，對於新生兒篩查發現的疾病，大部分還沒有臨床表現，只能依據實驗室檢測結果進行診斷。實驗室檢測包括代謝物生化檢測、酶活性檢測及相關基因檢測。
對於NGS檢測結果，若疑似遺傳代謝病，且目前有相關代謝物檢測方法的，不妨在結果報告解釋中建議相關的代謝物或酶活性檢測，以便達到確診的目的。尤其是血串聯質譜檢測及尿氣相質譜檢測，這2項技術可以檢測國內目前較常見的氨基酸、有機酸及脂肪酸氧化代謝病，及其他一些代謝病。不妨與有這些檢測技術的單位聯合檢測，以便提高遺傳病檢出率。
6、各種檢測技術如何更好地聯合應用？
目前遺傳病檢測技術種類繁多，只有真正的遺傳學人員能夠了解清楚，大部分臨床醫生可能還了解不全面，所以說，如何更好地聯合應用這些技術還只能在相對專業人員層面探討。我的建議如下：
（1）對於無明顯外表畸形的各種疑似遺傳病，因單基因遺傳病的可能性較大，建議血串聯質譜技術、尿氣相質譜、NGS聯合檢測。
（2）對於外表明顯畸形的建議先染色體晶元檢測，再NGS+血串聯質譜技術、尿氣相質譜，或直接上述聯合檢測（需要與患者或家長解釋清楚意義及費用，讓患者或家長決定先後做檢測，或同時做檢測）。
（3）對於生化檢測已經表明確的單基因病，基因突變未檢測到者，尚需要MLPA或定量PCR檢測，以便發現外顯子缺失。
最後，鑒於氨基酸、有機酸及脂肪酸氧化代謝病在我國屬於高發遺傳代謝病，建議各位參與遺傳病檢測、診治工作的各行業人員，積極推廣、重視血串聯質譜檢測技術及尿氣相質譜檢測技術的應用。
謝謝大家！不足之處，請批評指正。
王若光
學習了顧大夫沙龍許多專家的發言，受益良多，感謝顧大夫為行業發展搭建這樣的討論平台。我作為臨床醫生，有幸接觸到很多先天或遺傳疾病，有些感悟，拙見如下：
表型樹-疾病譜-基因網路關聯性及多學科協作
一、表型樹-遺傳病臨床表型準確、完整描述及歸納具有重要意義，表型可構成重要證據鏈，提供基因檢測的指向性。
在臨床工作中深切體會到，準確全面歸納遺傳病的臨床表型，並不是一件容易的事。常常看到臨床醫生在提供遺傳病例的諮詢時，對於表型的描述不清晰、甚至錯誤，常有遺漏。而有時一張照片卻能提供更豐富信息，一個重要或核心表型可為確認某種遺傳病提供重要證據。有些疾病則由一連串相關聯的表型共同組成證據鏈，而呈現系列典型特徵。
記得一位老師向我諮詢過這樣一個病例：第一胎患兒孕16周開始宮內發育遲緩，室間隔缺損，剖腹產分娩，心臟手術後20個月夭折。目前是第二胎，因心臟畸形引產，做了心臟發育相關的基因沒有查到突變。這個病例表型描述欠清晰，資料不全。我進一步詢問時得知：雞胸，多指，解剖提示房間隔缺損、單心房。通過補充的信息可知，雞胸，臨床用語但作為表型述語欠規範，而是實際提示是：短助，加上房間隔缺損，單心房，發育遲緩，多指等表型，我馬上聯想到了：軟骨外胚層發育不良（Ellis-van Creveld 綜合征，先天性軟骨鈣化障礙心臟病綜合征），後經檢測確認：父親攜帶EVC的突變，母親攜帶EVC2突變，胎兒遺傳了這兩個突變。之所以能夠確認這個病例，最重要的表型依據是三個：短肋，多指，單心房，這三個表型提示與纖維軟骨異常相關。
還記得我院超聲科大夫的一例諮詢，宮內孕28周，發現胎兒心臟橫紋肌瘤，我詢問家庭情況時得知，婆婆癲癇已去世多年，當即建議該孕婦丈夫到診，發現丈夫鼻唇溝、頰部散布錯構瘤樣結節，這讓我聯想到多發性錯構瘤病——結節性腦硬化綜合征，後經基因檢測證實胎兒為結節性腦硬化綜合征，心臟橫紋肌瘤為該綜合征的表現之一。
因此，表型歸納總結及完整性，在遺傳病診斷中具有重要地位，需要臨床醫生花大量精力和時間仔細調查並準確歸納，從而利於提高臨床診斷率。
臨床各科醫生均有機會接觸到遺傳病，特別是產科，兒科，母胎醫學科，外科，還有精神、神經，內分泌，心血管，骨科，甚至消化，泌尿，皮膚等等，具備遺傳學知識可以擴展臨床醫生的眼界思路。
顧大夫近年來倡導的HPO及CHPO（中文人類表型標準用語），對於遺傳病臨床表型的規範描述，具有重要意義。在臨床各科臨床醫生中推廣學習達到普及，仍然需求巨大。希望能進一步在全國推廣，可以較快提高臨床一線醫生對錶型描述的規範性。從而為基因檢測提供更好的臨床基礎資料。
臨床表型不僅僅是外在表現，如顏面、體表、四肢等，還包括超聲、MRI等影像學檢查的病理提示、異常徵象、指標變化等，均屬重要表型證據，也為基因檢測提供指向性。
二、疾病譜-遺傳病發生髮展發育生物學密切相關，臨床特徵有其規律可循
遺傳病的發生、發展、臨床表現與發育生物學密切相關，其發展演變具有規律性。如顱縫早閉在不同發育階段不同的顱縫閉合，則頭形不同，矢狀縫早閉（舟狀頭畸形），冠狀縫早閉（雙側為短頭畸形，單側為前斜頭畸形），額縫早閉（三角頭畸形），「人」字縫早閉（後斜頭畸形）等，不同的異常頭形則與不同的基因功能相關聯。TWIST基因突變導致Saethre-Chotzen綜合征（短頭伴上頜骨發育不全，耳輪腳突出，並指）。而FGFR1~3基因突變分別導致Pfeiffer綜合征，Apert綜合征，Crouzon綜合征，Muenke綜合征等，表現不同的顱縫早閉頭形及並指特徵。
遺傳病或先天病的序列征概念，即指形態發生過程中某一基礎環節異常從而引發一系列後續畸形，這些異常具有關聯性和次序性。如前腦無裂序列征在胚胎28天異常時，主要表現為顱內異常如單腦室，胼胝體發育缺如，垂體發育不全，嗅葉及視神經缺失，面容上表現為獨眼、無眼、小眼、虹膜視網膜缺損等。而錯後一周，在胚胎35天發育異常時，則可無顱腦異常，而主要表現為顏面異常：面中部器官缺或發育不全，唇裂、齶裂，眼距窄，篩骨缺如，無鼻中融、單鼻孔、象鼻等。不同發育階段呈現不同特徵的異常表型，是由發育生物學的規律性所決定。
另如眼-耳-脊椎畸形譜是由於第一和第二腮弓發育異常所致，主要為單側性，表現為面部不對稱和耳畸形，小頜，口裂，後枕部腦膨、頸脊椎發育不良等。而在胚胎7～8周以前第一、二腮弓發育異常所致Treacher Collins綜合征，是為雙側性，主要是顴眶骨發育不全而致「鳥面樣」特徵。具有「鳥面」特徵同時合併「軸前」骨發育不全如拇指發育不良或缺失、橈骨發育不全等，則為Nager綜合征。鳥面合併「軸後」骨發育不全如第五指（趾）發育不良時，則為Miller綜合征。
三、基因網路
各類疾病或病變，相關基因往往可以形成網路，相互影響，形成關聯性。這樣的情況在遺傳病中不勝枚舉，於此不再贅述。
對於顧大夫沙龍議題的意見如下：
1、基因檢測報告的結果如何建立再分析流程？
我個人認為系統規範的臨床分析十分重要，基因檢測報告的三個結合或驗證：表型分析驗證，臨床和家系驗征，分子驗證。加強臨床及基礎多學科協作，如組織胚胎學，發育生物學，影像學，生殖和母胎醫學，病理生理與組織病理學等，多學科知識結合利於提高診斷效率。
一些先天缺陷或疾病，雖然有明顯異常表型，但可能由於宮內機械因素如擠壓，或血管破裂等所致缺陷或畸形，在進行基因檢測時，完全可能無法獲得有意義結果。臨床診斷及相關檢測應統籌分析，有序安排，並不是一概撒大網方式。嚴謹科學的臨床表型及病理特徵總結，可為基因檢查報告的再分析提供方向。
2、臨床醫生與檢測機構如何更好地連接以提高檢測效率？
目前我國臨床醫生仍然需要學習遺傳學相關知識，特別是顧大夫推行的CHPO（中文人類表型標準用語）學習，可以達到較短時期內提高臨床醫生對遺傳病的認知水平。同時發揮臨床醫生專科知識和病理生理等知識體系，明確疾病發生髮展演變的特徵性和規律性，從而能與基因檢測機構更好的對話和提供準確系統的臨床信息。如產前不同時期超聲檢查的各參數的變化，描繪胎兒宮內生長發育情況，以及長骨、脊柱，顱內，軀幹及內臟切面、形態結構特徵等，達到與檢測機構和專業人員更深層次的連接溝通，才能真正提高檢測效率。
3、如何基於更完善的資料庫進行分析？
目前國內已經有了較多積累，如袁慧軍教授的耳聾基因資料庫等，期待投入臨床應用。國外資料庫使用仍然需要完善的基礎專業資料及歸納分析，這樣才能恰當使用這些資料庫，利於減少盲目性和工作量。
4、數據如何共享和質控？
需要有影響力的知名專家及學科專家團結組織國內機構，加強國際交流，利用網路發展技術，不斷積累，多學科多角度多層次協作，廣泛交流，相互補充，逐步完善。
5、如何探索建立疾病診斷解決方案？
疾病診斷應分層次，分難易，分已知未知。國內外的廣泛交流，利於提高認知水平，遺傳學由基礎向臨床發展轉化是必然方向，也是活力之源。我國人群遺傳病具有獨特性，雖然目前以產前診斷為熱點，我國遺傳學基礎與臨床研究、應用發展很快，但與國外相比仍然存在較大差距，這需要大家合力，發揮不同的專業特長，交流合作由易到難，由已知到未知逐步建立體系和解決方案。
6、各種檢測技術如何更好地聯合應用？
不同檢測技術具有不同的優缺點，如何恰當使用，關鍵基礎仍在於臨床信息的系統性和專業性，基於此形成指向性，達到合理選擇或聯合使用檢測技術。
其他：
目前遺傳代謝病診斷主要集中上海、北京等醫院，許多省區開展較少。一些偏遠地區先天或遺傳病及代謝疾病的診斷能力仍然存在巨大發展空間。孕前孕後、產前產後一體化體系構建仍然有很長的路要走。
由於發展的不平衡性，目前在遺傳病檢測、臨床診斷、預後處理等方面，仍然有許倫理問題亟待規範。一些遺傳病由於未獲得專業幫助而導致悲劇不斷重演，而另一方面又看到對生命保護不足，發現缺陷即行引產等粗糙情況。還有一些先證者丟失，或缺乏專業認識導致錯失或延識診斷時機等情況，因此，精準醫學發展，臨床與基因檢測加深專業交流融合，任重道遠。
感謝黃尚志老師，顧衛紅老師的專業引領和號召，激發了大家的熱情，讓更多的專業人員參與到討論中，促進行業發展。深致敬意。
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