四種骨科常見病的常規診療

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類風濕性關節炎診療常規

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臨床表現

20~60歲多發，以45歲最為常見，發病率女性為男性的2~3倍；大部分起病緩慢，在出現明顯關節癥狀前有一段乏力、全身不適、發熱、納差等癥狀。

關節表現：晨僵、痛與壓痛、關節腫、關節畸形、關節功能障礙

關節外表現：類風濕結節，類風濕血管炎，肺部改變（間質性變、結節樣變、胸膜炎），心包炎，胃腸道不適（上腹不適、胃痛、噁心、納差、甚至黑便，多為抗風濕葯所致），貧血、乾燥綜合征。

實驗室檢查：RF（+）、急性期ESR升高，補體升高

X線片：以手指和腕關節的X線片最有價值。

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診斷標準

參照美國風濕病學會1987年修訂的標準：

晨僵持續至少1小時（每天），病程至少6周；

有三個或三個以上的關節腫，至少6周；

腕、掌指、近指關節腫至少6周；

對稱性關節腫至少6周；

有皮下結節；

手X線攝片改變（至少有骨質疏鬆和關節間隙狹窄）；

類風濕因子陽性（滴度>1:20）。

上述七項中四項者即可診為類風濕性關節炎

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鑒別診斷

強直性脊柱炎：多見於男性青年，以非對稱性的下肢大關節炎為主。骶髂關節炎具典型的X線改變。RF（—），HLA-B27（+）。

骨性關節炎：多見於50歲以上的老年人，關節痛不如類風濕性關節炎明顯，以累及負重關節如膝、髖關節為主。血沉增快多不明顯，血清RF（—）。

系統性紅斑狼瘡：本病關節病變較類風濕的關節炎症為輕且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫髮、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下。

風濕性關節炎：多見於青少年，其關節炎的特點為四肢大關節遊走性腫痛，很少出現關節畸形。關節外癥狀包括發熱、咽痛、心臟炎、皮下結節、環形紅斑等，ASO（+）。

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治療

一般性治療：適當休息，急性期關節制動、恢復期關節功能鍛煉等

藥物治療：

非甾體類抗炎葯（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、雙氯滅痛、炎痛喜康等）

慢作用抗風濕葯

甲氨蝶呤7.5~15mg/次,每周一次,口服或肌注

雷公藤多甙片20mg/次,口服,Tid

金合劑:硫代蘋果酸金鈉, 每周肌注1次,由最小劑量開始,逐漸增至每次50mg, 待有效後注射時間可延長; 金諾芬3mg, Po, Bid

柳氮磺吡啶2g/日,分3~4次口服,由小劑量開始

其它有青黴胺、硫唑嘌呤、環磷醯胺、環孢黴素A等。

生物製劑：γ干擾素、抗TNFa抗體、抗T淋巴細胞及其受體的單抗

中藥風濕仙丹系列、頑痹康膠囊等內服、風濕康擦劑外用

腎上腺皮質激素，只有在其它療法無效後才用，不良反應多

電針治療、穴位埋線、理療等

痛點阻滯治療

對有關節畸形或粘連者可用小針刀治療

葯浴，每日一次

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風濕性關節炎診療常規

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診斷

癥狀：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大關節遊走性疼痛，急性期可有關節紅、腫、熱、痛等癥狀；慢性者表現為關節酸痛、涼痛或困痛等，在天氣變冷或陰雨天時癥狀加重。關節外癥狀包括發熱、咽痛、心臟炎、皮下結節、環形紅斑等。

體征：一般無關節變形。

X線片：無骨質病變或有輕度骨質增生，可見關節周圍軟組織腫脹影。

實驗室檢查：急性期血常規可見白細胞升高，血沉增快，但一般不超過80mm/h。查ASO（+），RF（—）。

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鑒別診斷

類風濕性關節炎：見相關診療常規；

骨性關節炎：見相關診療常規；

狼瘡性關節炎：本病關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫髮、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體多低下，ASO（—）。

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治療

藥物抗風濕治療：口服Aspirine，0.3g，Tid；青黴素800萬單位靜滴；風濕仙丹膠囊口服；中藥風濕康擦劑外擦；中藥外敷等

電針治療，每日一次，10次/療程；理療（中藥離子導入、微波、超短波）

對於有明顯壓痛點的患者可行痛點封閉或小針刀治療。

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腰椎間盤突出症診療常規

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臨床表現

腰椎間盤突出症的臨床癥狀多種多樣，其主要臨床表現有：

癥狀：

下腰痛

下肢放射性神經痛

麻木感

體征：

一般體征：如腰痛，跛行身體前傾等。

脊柱偏斜：是腰椎間盤突出症特徵之一。

脊柱運動受限

腰部壓痛點

坐骨神經痛

直腿抬高試驗

屈頸試驗

伸拇試驗

下肢痛覺檢查

膝腱、跟腱反射

大小便障礙及廣泛的感覺運動影響

股神經牽拉試驗

輔助檢查：

X線檢查

CT檢查

MRI檢查

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診斷

通常根據病史中腰痛規律，以及間歇性發作、咳嗽、打噴嚏加劇史，同時結合下肢的放射痛、脊柱側彎、直腿抬高試驗的陽性率、腰椎旁壓痛點、伸坶肌明顯減弱、下肢外側痛覺減低、跟腱反射減弱或消失等體征，通過X線拍片或CT、MRI可確診。定位診斷有：

腰3-4椎間盤突出症（壓迫腰5神經）：

疼痛在骶髂關節、髖關節後外側，並向大腿前方及小腿前內側放射

小腿前內側麻木

膝反射減弱或消失

腰3椎棘突旁相當於椎間隙處有壓痛點

膝關節伸展力減弱

髖關節過伸試驗或股神經牽拉試驗陽性

腰4-5椎間盤突出症（壓迫腰5神經）：

骶髂關節、髖關節及大腿小腿後外側疼痛，並放射至小腿前外側足背

腿外側或足背有麻木感

趾拇背屈力減弱

跟腱反射可無改變或減弱

第4腰椎棘突旁明顯壓痛

腰5-骶1椎間盤突出症（壓迫骶1神經）：

骶髂關節上方、髖關節大腿及小腿後外側或足部有疼痛

小腿足外側包括外側3趾麻木

足坶及趾跖屈力減弱

小腿三頭肌無力或萎縮

跟腱反射減弱或消失

第5腰椎棘突旁明顯壓痛

多脊椎間隙腰椎間盤突出症：指2個或2個以上脊椎間隙處腰椎間盤突出症的診斷，應將臨床體征綜合考慮，同時應行CT或MRI攝片確診。

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鑒別診斷

腰椎管狹窄症：具有腰腿痛病史，但以間歇性跛行為主要表現，尤其在行走時較重，休息時減輕，患者後伸受限。

馬尾神經腫瘤：特徵為進行性腰痛，夜間疼痛加重，起床活動後減輕。

脊椎滑脫：坐骨神經痛多為雙側。

腰椎結核：腰痛呈持續性。多數無坐骨神經痛。午後有低熱，夜間盜汗。

骶髂關節炎：骶髂關節多有明顯壓痛，「4」字試驗陽性，骨盆擠壓試驗陽性。

腰椎增生性病變（包括韌帶關節囊和骨質增生）：各種體位均可有腰痛。

梨狀肌損傷綜合征：多因下肢外展、外旋或內旋等動作粗暴所致，患者多無腰痛及脊椎偏斜體征，梨狀肌局部明顯壓痛。

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治療

腰部硬膜外阻滯療法

骶管阻滯及置管點滴療法及其他阻滯

鎮痛鎮靜劑應用

膠原酶溶盤術

小針刀療法

其他療法：卧床休息、牽引療法、推拿療法、針灸療法等。

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頸椎病診療常規

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診斷

頸型頸椎病：

癥狀：項背部疼痛、酸脹、發僵、頭頸活動時有彈響或鈣化組織磨擦音晨起不適感較重。患者頭多向一側偏歪，有反覆落枕史。

體征：觸診患者頸部肌肉緊張變硬或有變性組織鈍厚感，項枕部各有肉、筋膜、韌帶附著點多有壓痛及條索。

X線片：頸椎生理曲度改變及頸椎退行性改變徵象。

神經根型頸椎病：

癥狀：頸肩臂手疼痛、麻木、或肌肉萎縮，頸部活動受限，前臂及手無力。

體征：頸肩背部有明顯壓痛點，患側頸肌緊張，後關節囊腫脹，椎旁壓痛點最近的棘突多有偏歪，損傷部位的頸椎橫突尖前壓痛且向下肢該神經分布區放射，頸部活動可誘發或加重疼痛、麻木。臂叢牽拉試驗和椎間孔擠壓試驗均（+）。

X線征：側位片多有生理曲度改變，如生理曲度變直，甚至後凸畸形。椎間隙變窄，項韌帶鈣化，後關節影重疊（全部椎體呈雙影時無意義），椎體邊緣及後關節骨刺生成。斜位片可見椎間孔變形、變小，可辨清骨刺是鉤椎關節還是在後關節。正位片可見椎體向一側偏斜，多向健側偏斜，有棘突位置偏歪，鉤椎關節間隙左右不對稱。

脊髓型頸椎病：

癥狀：多發於40歲以上，有椎體束刺激和壓迫征。輕者，上下肢無力、麻木、震顫、活動不便，手不能做精細活；重者，失去工作和生活能力，甚則卧床不起。多無明顯誘因，緩慢發病，波浪式進行性加重。頸部癥狀不明顯或者根本無頸部不適。既可發生在較高部位，也可發生在較低部位，即使發生截癱，其感覺改變的平面也不規則。

體征：

生理反射：上肢的肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進或者減弱；下肢的跟腱反射和膝腱反射亢進；腹壁反射、提睾反射、肛門反射、可減弱或消失。

病理反射：上肢比下肢出現的早。霍夫曼征、踝陣攣、髕陣攣、巴賓斯基征均（+）。屈頸或伸頸試驗（+），即患者低頭或伸頸片刻出現上肢或（和）下肢觸電樣麻木。

X線片：可風椎體後緣骨贅生成，前縱韌帶、後縱韌帶鈣化，先天性椎體融合等。側位片可見生理曲度變直，過屈、過伸等功能位片與正側位片對比可發現有椎體梯形變。從側位片測出頸椎椎管矢狀徑與頸椎椎體矢狀徑之比多小於0.75。

CT或MRI：對因骨刺和軟組織所致的頸椎椎管狹窄對脊髓的壓迫可清晰顯示。

注意排除其他脊髓疾患：肌萎縮性脊髓側索硬化症、脊髓空洞症、多發性神經炎等。

椎動脈型頸椎病：

癥狀：有椎基底動脈供血不全所引起的癥狀：頭痛、頭暈、噁心、嘔吐、記憶力減退、視物昏花、耳鳴、猝倒等，而且這些癥狀的出現與加重與頸部活動有密切關係。

體征：樞椎棘突及其周圍、頸5~6棘間隙旁多有壓痛，椎動脈點壓痛。旋頸試驗（+）。

X線片：開口位片可觀察齒側間隙是否左右對稱，環樞椎間「八」字間隙是否寬窄不均，樞椎棘突是否有偏歪。正位片可顯示鉤椎關節左右是否對稱，有沒有骨贅生成；側位片可發現椎體前後有骨贅，項韌帶鈣化，頸椎生理曲度改變，後關節重影；斜位片可顯示鉤椎關節骨贅的大小、方向，後關節是否前突。

腦血流圖：可見椎-基底動脈區（枕乳導聯）缺血改變。除外顱內佔位病變。

交感神經型頸椎病：

單純型較少見，多與神經根型、椎動脈型同時發病。

癥狀：以植物神經功能紊亂的癥狀為主：頭痛、胸痛、手涼、手足發燒、胸背部燒灼感等，肢體癥狀多以酸脹、難受感為特點。

X線片：與上述其它型表現相似。

星狀神經節阻滯後可使癥狀大部分緩解或消失。

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治療

一般治療：頸椎牽引（脊髓型除外）、理療、圍領或頸托固定

手法治療，脊髓型除外

針灸治療：電針、火罐、穴位埋線、穴位注射等

針刀治療

除脊髓型外的其它各型可用神經阻滯治療：痛點封閉、椎旁神經阻滯、頸椎硬膜外神經阻滯等

交感型及椎動脈型頸椎病可用星狀神經節阻滯治療

藥物治療：神經營養葯，活血化瘀葯等，對有疼痛者口服消炎鎮痛葯治療疼痛，對脊髓型給予糖皮質激素、脫水葯治療。

對因頸椎間盤突出引起的頸椎病癥狀可在保守治療無效後選擇膠原酶溶盤治療。

脊髓型及嚴重神經根型經上述治療3月後無效，可轉外科選擇手術治療。

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