這種情況可以做三代試管嬰兒嗎

昨天本公眾號發布文章《討論 這種情況可以做三代試管嬰兒嗎》後得到業內很多專業的關注與討論，也有朋友善意的提醒：患者沒有專業知識可能被誤導，參與討論的專業人士可能被引入糾紛。在此聲明，本公眾號希望通過這樣的形式集思廣益，讓大家從案例討論中獲得更全面的知識，發布內容純屬業內人士的學術討論，僅代表個人觀點，不對討論內容引起的後續醫療糾紛負責，作為患者或家屬應諮詢臨床醫生尋求診斷與治療。

下面我們整理一下各位專業人士的意見。

上海新華醫院韓連書教授

1. 僅憑這個尿氣相質譜結果，不能確診高苯丙氨酸血症，或苯丙酮尿症。

2. 需要檢測血苯丙氨酸水平，最好用串聯質譜法。

3. 若血苯丙氨酸、苯丙氨酸與酪氨酸比值同時增高，可以診斷為高苯丙氨酸血症。

4. 若確診，且只檢測到一個突變(臨床上有5%-10%的可能性找不到2個突變)，若先證者還在。可以通過連鎖分析，進行第二胎的PGD,或羊水細胞檢測。

北京大學第一醫院延會芳博士

個人建議可以做下全外顯子或全基因組測序，有可能是其他臨床表現和PKU相似的未知疾病，如果全外/全基因組也僅發現這一個變異，沒有其他P/PL變異，更支持這個變異的致病性～產前診斷信心也更大一些。

上海新華醫院余永國教授

因為我們pku做的比較多，現在已經編號到近4000號，所以有一些些體會，

體會一：關於診斷：臨床診斷苯丙酮尿症但是只找到一個點的也不少，針對這個case，質譜提示是苯丙氨酸高，我們診斷PKU一般分成三步：1.臨床上是還是不是--從目前看苯丙氨酸高，貌似是，但是是原發還是繼發，需要血尿串聯質譜綜合判定，包括苯丙氨酸和酪氨酸的比值；2.是經典型的還是惡性的，要分型，所以需要二氫生物蝶啶及DHPR還有苯丙氨酸負荷試驗；3.基因檢測，基因檢測有兩個目的，進一步明確，同時可以根據基因變異預測臨床的預後和嚴重程度，也就是基因型和表型的關聯；針對這個患者，臨床還需要進一步加強，所以產前診斷比較目前魯莽，還需要明確後才能做；

體會二：關於基因檢測：目前的PKU資料庫，很深的剪切區域以及5" 3" UTR區變異並不多，所以再做全基因組變異找不出來的可能也非常大，該患者針對PKU的拷貝數變異排除，會不會是惡性PKU，其他基因的缺失？同時一個新的PKU基因DNAJC12是不是有變異？所以全外亦不失為一個手段，如果都沒有，目前有個理論也可以解釋：domain negative，也就是一個變異因為變異損害比較大，導致酶活性基本缺失，形同AD模式毛病；

體會三：關於處理：這個患者如果都找不到，就這一個位點，臨床生化也沒有問題，家長非常非常強烈要求，可以試行產前，但是告訴家長只有50%準確率，也意味著50%的錯誤率；關於三代試管，和產前是一樣的，就是不要帶這個位點的。個人建議僅供參考。

網友花客

我覺得這例case中，由於表型與PKU較為符合，且在相關基因上已檢出一個P/LP突變，即使暫未檢出另一致病突變，其為PKU的可能也很高。這種情況下，鑒於已有一個先證者，可以考慮先由父母子三人構建單倍體型，再檢測胎兒或體外胚胎是否遺傳了與先證者完全相同的單倍體型（兩條相同的PAH染色體）,即能排除同患PKU可能。此外，從研究角度來說，排除了編碼區突變和大片段indel，還可以考慮是否內含子區變異導致可變剪接或啟動子調控區的變異導致表達水平的改變，除了基因檢測，還可通過檢mRNA表達、定位等方式尋找線索。

上海新華醫院李明醫生

如果臨床只是疑似PKU，僅憑這一個基因變異行基因診斷或產前基因診斷風險太大，即使做了WES和WGS，如果沒有找到另外一個致病變異或其他致病基因變異，做診斷還是風險太大，這也許就是我們認識的局限性，需要更多研究。隨著測序數據不斷的積累，我們發現一個臨床明確診斷的疾病在不相關的致病基因上找到一個分析為致病的變異的現象越來越多，比如我們測一個魚鱗病患者，卻找到NF1基存在致病變異，顯然目前我們人類已知致病基因存在罕見變異的情況不少見，事實上它們並不致病。

網友有聖

這個孩子是我接診過的一個病例，臨床診斷是高苯丙氨酸血症，第一次基因檢測我們實驗室採用Sanger測序加Panel測序分析了常見導致高苯丙氨酸血症的6個基因，只發現了c.1199G>A的雜合突變，這個位點位於PAH基因外顯子11 3『端的最後一個鹼基，既導致了氨基酸的改變，也可能會影響剪切。而且該位點在甘肅PKU患者中是較常見的突變位點，致病性明確。同是MLPA檢測了PAH基因的全部外顯子未發現缺失和重複突變。

對於這種情況我認為有兩種可能，其一：患者是由於PAH基因突變導致的高苯丙氨酸血症，其中一個突變沒有檢測到是由於目前的測序手段之關注了編碼區，患者可能是啟動子區域或者內含子深部的突變，這種情況即使做了全外顯子也是檢測不到的；其二：患者可能是PAH基因外的另外一個基因導致的高苯丙氨酸血症類型（如余永國老師所說的DNAJC12），c.1199G>A患者只是一個雜合攜帶，甘肅是PKU的高發區，人群中PAH基因突變的攜帶頻率可達到3-4%，這種可能性是存在的，全外顯子測序可以解決這種情況。關於有老師提出做PAH基因的RT-PCR，由於PAH基因在外周血淋巴細胞不表達，所以我們也嘗試幾次都沒有成功，是否可以考慮有其他辦法各位老師可以指教。

關於患者家庭的產前診斷，我認為需要在患者基因突變明確的情況下才可以考慮。以前我們也做過只發現一個突變位點家庭，採用PAH基因上的STR位點進行連鎖分析結合單個突變位點檢測結果進行，但是現在想起來風險確實很大。我認為PGD方法是建立在產前診斷方法的基礎上的，道理應該是應該是一樣的。

遊俠認為通過這樣的交流與討論，增長了很多知識，讓你去書本上學習PKU這一節肯定不會這麼深入，案例就是最好的老師！

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