精神分裂症能否痊癒？我們還需要做什麼？

核心信息

精神分裂症患者的轉歸及結局呈現高度的異質性。長期看來，約一半的精神分裂症患者可實現康復或獲得顯著改善，提示該病的臨床治癒及痊癒率可能遠高於人們先前的預期。

精神分裂症的痊癒包括兩大維度，即客觀痊癒及主觀痊癒：前者包括癥狀嚴重度及功能水平，後者包括生活質量、患者個人的信心及希望、求助的意願、對他人的依賴以及不再被癥狀所支配。其中的一個維度的改善可帶動另一個維度的改善。

為實現精神分裂症患者的痊癒，功能轉歸應成為優先考慮的干預靶點。針對治療應答、治癒及功能恢復的量化評估具有重要意義。

若干因素可預測或影響精神分裂症的病程及轉歸，包括人口學因素（如起病年齡及性別），臨床及治療特徵（如陰性及認知癥狀、物質濫用、病前功能水平、病程、未經治療的時間[DUP]等），以及社會經濟學因素（如病恥感）。

只有採取整合多維度的干預措施，將藥物治療、社會心理康復及外界環境的改善有機結合，才能有效改善精神分裂症患者的轉歸，幫助更多的患者實現康復。

精神分裂症是一種慢性致殘性精神障礙，很多患者在人生的大部分領域未能實現預期的目標。大約75%的精神分裂症患者會面臨首次發作——緩解——複發的軌跡，即便採用有效的藥物治療及具有循證學證據的社會心理干預，真正滿足痊癒（recovery）標準的患者比例不到七分之一。

早期，人們認為精神分裂症屬於進行性惡化的疾病。Kraepelin之所以將精神分裂症命名為「早發性痴呆」（dementia praecox），正是由於認為精神分裂症患者的功能喪失是進行性且不可逆的，正如痴獃等大部分退行性疾病。若上述觀點是正確的，那麼可以想像，絕大部分精神分裂症患者將持續存在各種癥狀，功能嚴重受損，無法獨立工作和生活。

然而，大量研究及臨床觀察顯示，精神分裂症患者的轉歸併不總是悲觀的：儘管有患者需要反覆住院治療，但也有一部分患者實現了真正意義上的痊癒。匯總各項研究，長期看來，約一半的患者可達到痊癒或實現病情的顯著改善。然而，如何實現痊癒則有必要進行探討。

精神分裂症的治療目標

過去幾十年間，人們逐漸發現，僅僅聚焦於精神分裂症的癥狀改善並不能帶來真正意義上的治療成功，無法覆蓋到患者生活中的很多方面，也不足以幫助其獲得理想的工作表現及人際關係。此後，越來越多的因素被視為治療成功的指征，如生活質量、職業功能、家庭生活、休閑時光、財務能力及軀體健康等。從這一角度出發，社會心理功能，即患者作為一名家庭成員和/或職場人士實現其社會角色的能力，已成為至關重要的治療轉歸指標。

精神分裂症治癒工作組（The Remission in Schizophrenia Working Group）曾單純基於核心癥狀的嚴重程度，對精神分裂症的治癒進行了定義：

「精神分裂症的核心癥狀顯著減輕且維持至少6個月，臨床評定量表提示核心癥狀的嚴重度為輕度或以下，已不影響患者的行為；此時精神分裂症的診斷已不再成立。」

從控制癥狀的角度而言，上述定義無疑具有可操作性，也的確是臨床所追求的目標之一。問題在於，這一標準未能覆蓋到患者的日常體驗、認知表現及抑鬱癥狀等重要維度，而患者行使個人及職業功能的狀況如何，能否重新融入社會，也未能加以體現。

痊癒的定義及標準

臨床實踐中，判斷一名精神分裂症患者是否痊癒，往往過度依賴於癥狀；這一觀點建立在癥狀與功能水平具有強相關性的基礎之上。

然而，決定精神分裂症轉歸的若干維度，如癥狀及社會心理功能，其內在相關性的強度並不高。例如，陽性癥狀往往是治療的首要靶點，但此類癥狀僅能解釋患者社會心理功能差異的一小部分，而陰性癥狀、認知癥狀、抑鬱焦慮癥狀等所扮演的關鍵角色已經得到了眾多研究的支持。近年來，復原力（resilience）、內化的病恥感等也吸引了越來越多的注意。

因此，在定義精神分裂症的痊癒時，不能僅僅圍繞其中某一維度（如癥狀），而應整合多個維度的狀況，且應同時獲得醫生、患者、患者家屬及研究者的一致認可。

哪些維度的權重更高？儘管尚存爭議，但很多人認為，社會心理功能的恢複比無癥狀更重要；換言之，若患者仍存在一定程度的陽性癥狀，如輕度的多疑或幻聽，但社會心理功能已恢復至較理想的水平，相比於以犧牲社會功能的代價換取癥狀的全面消失，前者距離痊癒或許更近一步。

目前，研究者在定義痊癒時往往同時要求癥狀緩解及功能恢復。例如，Liberman等指出，患者需要在隨訪24個月時保持良好的社交及職業功能，而對核心癥狀的要求相對寬鬆——簡明精神科評定量表（BPRS）陽性癥狀條目的評分在4分（中度）以下。有研究者要求，除癥狀顯著緩解外，患者的功能大體評定量表（GAF）總分需要在65分以上。一方面，有研究者呼籲對痊癒的定義進行統一，並強調進行量化評估；另一方面，近年來也有人指出，患者的痊癒進程各不相同，不宜採用「一刀切」的標準，而應進行個體化的定義。

Resnick等建議，精神分裂症的康復應包括兩大維度，其中一個反映了與疾病相關的客觀問題的減少，即客觀痊癒；另一個反映患者主觀生活體驗的改善，即主觀痊癒。具體而言，前者包括癥狀嚴重度及功能水平，而後者則包括生活質量（QoL）、患者個人的信心及希望、求助的意願、對他人的依賴以及不再被癥狀所支配。兩個維度互相影響，其中一個維度的改善可帶動另一個維度的改善。

痊癒的結構

與一般人的直覺相符，橫斷面觀察研究顯示，相比於存在癥狀者，癥狀緩解者的生活質量更好，個人及社會表現更佳，提示癥狀控制在實現痊癒中的重要性。近期的一項薈萃分析顯示，臨床治癒與痊癒之間存在輕到中度的相關性；值得注意的是，精神病性癥狀與痊癒的相關性不及情感癥狀。作者強調，臨床中應尤其關注情感癥狀對痊癒的影響。另一項觀察性研究中，高功能精神分裂症患者的癥狀嚴重度更輕，生活質量及治療依從性更高。

義大利精神病研究網路將精神分裂症患者分為三類：

臨床轉歸最好者。

臨床轉歸居中者，特徵包括自知力較好，抑鬱及病恥感較重，自尊程度及個人力量最低，但情緒應對能力最高。

臨床轉歸最差者。

第一組和第三組分別體現了最好及最差的康復情況，而第二組的情況則頗為複雜，除癥狀改善程度居中外，同時包含了有利於及不利於痊癒的一面。研究者指出，患者是複雜的統一體，醫生有必要設計個體化的康復方案，旨在改善患者的自知力及應對能力，減輕恥感，以及確定康復方案的風格。

痊癒的預測因素

研究者已發現了若干可預測及影響精神分裂症病程的因素，如起病年齡、性別、病前功能水平、陰性及認知癥狀、病程（DOI）、未經治療的時間（DUP）、物質使用、病恥感等。例如，起病年齡早、病前功能水平低、DOI和/或DUP較長、合併物質濫用的患者痊癒的幾率較低。值得一提的是，神經認知功能與功能轉歸顯著相關，可解釋真實世界功能25%-50%的方差。

有研究者將影響患者真實世界功能的因素歸為三類：

與疾病相關的因素，如認知、社會認知、癥狀及功能容量。

與患者資源相關的因素，如復原力及治療參與度。

與患者生存環境相關的因素，如內化的病恥感及社會支持。

眾多因素之間具有內在聯繫，而不同因素在網路中的位置及干預價值也有所不同。該研究顯示，復原力、病恥感及治療參與度介導了癥狀、認知與真實世界功能的相關性，這也揭示了幫助精神分裂症患者實現痊癒的潛在干預靶點。

促進痊癒的措施

首先，抗精神病葯仍是精神分裂症治療的基石，但此類手段也存在顯著的局限性，尤其是陰性及認知癥狀治療不足，而這些癥狀對患者的功能康復影響甚大。圍繞抗精神病葯維持治療的爭議尚存，但一般認為，維持治療可降低複發及再入院風險。更重要的是，抗精神病葯可為患者帶來一段時間的病情穩定期，為開展其他治療鋪平道路，如社會心理干預，進而提高痊癒的幾率。

大量證據顯示，社會心理干預可改善精神分裂症的諸多轉歸指標。例如：

認知矯正治療有助於改善患者的認知損害；

社交技能訓練可提高患者多個維度的社交技能及減輕陰性癥狀；

心理教育有助於改善用藥依從性及減少複發；

認知行為治療可降低部分陽性癥狀的嚴重度。

針對不同患者，可採用包含不同組分的個體化社會心理干預，以改善患者的神經認知功能、社會認知、陰性癥狀及功能容量，進而促進痊癒。此外，康復治療應以患者為主導，鼓勵自我決策及賦權。儘管有必要進一步探討各種治療的協同作用，但就目前而言，社會心理康復應被視為精神分裂症標準治療的一部分。

RAISE-ETP是一項以痊癒為導向的為期2年的真實世界縱向隨訪研究，針對一組首發精神病（FEP）患者開展了整合式的治療，旨在比較實驗性多模塊治療干預（NAVIGATE）相比於標準社區治療對患者生活質量、治癒率、痊癒率的影響，以及兩者的成本效益比。

具體而言，NAVIGATE包括家庭心理教育、個體復原力訓練、支持性就業及教育、個體化藥物治療及共同治療決策等組分。結果顯示，相比於標準治療，NAVIGATE組受試者的臨床及功能改善更為顯著，且這一效應在DUP較短的患者中尤為明顯，提示治療時機的重要性。

結論

由於缺乏共識性的痊癒定義，目前針對精神分裂症患者痊癒比例的數據並不一致，為13.5%至50%不等。儘管痊癒的轉歸指標及維度可能受到文化的影響，但研發共同的標準仍有必要。功能轉歸應優先加以考慮，而理解患者的需要及價值體系是實現全面康復的第一步。除了良好的軀體及精神健康狀況外，社會參與、就業、病恥感等對精神分裂症患者同樣構成了挑戰。

鑒於以上情況，只有採取整合多維度的干預措施，同時開展藥物治療、社會心理干預及調整外部環境，才能有效改善精神分裂症患者的轉歸，幫助更多的患者實現痊癒。

文獻索引：Vita A, Barlati S. Recovery from schizophrenia: is it possible? Curr Opin Psychiatry. 2018 Feb 22. doi: 10.1097/YCO.0000000000000407. [Epub ahead of print]

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